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1、9NO： 食品流通变更许可申请书许可证编号：名称（盖章）:1. 申请皿当了解相关的法律 法规，并确知其享有的权禾闲应承担的2、申请心当女咲向许可木朕提交有关材料利5映真实1况，并对申 请材椎赶性、核妣合融换3、提交的申请材料、证件应当是原件，女口聽是交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字4、療朋申请材料、应当餅A4孤5、曙申请书应当字迹工整,姗（蓝色赭黑色b6、在申请许可过程中,申请人应当认真克读申请书及其填报说明。女疑问，请登录网站,查询相内容。填报说明1. 主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括:（1）内资企业:国有企业, 鮒企业，股业，联营独
2、，松司，股份WP耽司，个AW 独，合其佻业；（2）港、澳、台（港或 澳、台资），合佬圣营企业（港融、台资），港、澳、台嗣螃经营企业，港、 澳、台誡股份旬舷司；（3 ）夕阉炀泌：中外齣圣营企业，中外讎 经营企）lk，外碗lk ,狷投资股份有碗司；（4）和r商户；（5）农K专业2. 本申请书内戸解E负责人包括：ifc业法人的法定代表人;人独资ihlk 的蹄人;分対昨觸人;咖蒋希灿（珈饶）;商户雌;专业法定3. 本申请书内删食品安全专业技术人员是从事食融量检验或食品安全检 璋工仙憊人员,由独营需要自彳礙;食品竝ISA员融企 业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作 脈品
3、工作由4. 名称应当与名称预先核潤甬知书核准的名称或者营业执照上标注的名 称一致5. 曙经营场所H要具体表述所在位置,明确到门牌号、房司号。如无门牌 号娟司耶,6. 外籍人员无需填駆族、户籍登记住址,但需在籍登记住址一栏填写B 籍。7. 申请人自食掘圣营目，融中打J ,经营鎰 择其中的一种。经营项目允许兼项瞬。经歸腳餅证明包括：自有房产扌印件;房圍豉 圖朋牛驱出房miME咻；有霍餌鳩房坊权側, 属城镇房屋的，提S房地产管理部：的证明或显工验收证明、购房合同及房屋 销售许耶a复印件；属扌賊房屋的，提交当地政敬定的相关证明；tm方 宾馆、屈的,槪宾馆、tgJSW营业扌拟磴朋牛;餅军艰产仙甘腳, 提
4、交 綽队房地产租赁许可证 复印件。食品流通变更许可申请表项目原许可事项申请变更许可事项经钢所1.批发许可范3、批发兼零售3、仁预包装食品2、2、3、3、予散装4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）口许可证有娴限：自年 月 日至 年 月 日止其鬧息匪电话:綁电话:E-mai :辱位（本人）就，申谦午斤iBM辱申请AS?（盖章）:年 月曰年 月曰负责人变更情况登记表项目原负责人情况申请变更负责人情况姓名性别民族职务位瞬电话（删曲牛复EmWb）负责人签字:年月日备注：食藹营单&6皿当履行以下難（靜月）,并鋅力
5、瞌单位公戟姙人承iS（声s月）：本人飾可 1朕着牛月:过去五年内，本AS任主管人ffi所在的食融产经营单位,不#在 被吊销食融产、和或歆饮B辭阿证的情形。同时，桦位将严格遵守食fig安全渤第九 十二款防定, 彬耐劭誠疏份，（盖章）WAo斜（盖章）：年 月曰注：此表劝曲談责愈更日详,姙皿围请绷第二页舅蹴明第2项o食品安全专业技术人员变更情况登记表项目畑匱兄食皿靓姓名性别民族户葩a&t职务项目2供占#11/1 古TP A FM 主 Q丿口口专 乂不九姓名性别民族户葩碱mm驱钢职务项目丿口口乂不A1/Z网。.wnnli $llla34/FAb1 wK姓名性别民族mm驱髀职务注：此表仅为食品安全专业技
6、术人员3可时填写,具体范围请绷第二页報说朋第3项o食品安全管理人员变更情况登记表项目曲E食ramAI飯姓名性另IJ民族止职务舌项目nr 入 n r-i X Ai*rrrn 1 o 丄4 mr4i、t, 4 n r4!入 Airrm 1 mX=t=fl丿示艮口刊冃戈史艮口姓名性另|民族职务项目曲食舌姓名性另|民族职务5iS亀主食单位食後下袖 洋月），瞌单位毎食离月）：本用轲嗨命月:钠本陶隔斤单位 瞬厠MW么團时 桶含mm裁 触。鋅鋅：年 月曰注：此表仅为食品安全管理人彪时填写,具体范围请参照第二页報说明第3亚指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向工商行政管理机劫理（名称的食品卓许可申
7、帥時统1、同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意口押意自备材料中的曙请吴;3、同意口不同意修改有关表格的曙错误;4、同意不同意令輙食品501 午可ij 躺臧书;5、其他商权限（谦羊纟aa明）:指定或者委托的期限：自年 月 日至 年 月 日脸临娠扌:匪电话移动电话（腕烁wmw明复印件mt）脸（委托）章:注：1、指定（委托）人澤申请人，和w人是法A磁杀眇的由其彝；申请人是自然 人 的由其本A签字或盖章O2、（郵）髓或,展中打U ;第5 又楣自彳食品流通变更许可审核意见表顶目负责人口经营场所许可范围n经軽序青全、跆式，且申影牛楠餾理劫第二十七親一籬许耶正的戟磁准予许可。受鋅:年 月曰经輙歸AIWF全、跆式，且申辭牛m WS5劫第二十七蘇T许可。爵:年 月曰核发食品流通许可证变更情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注注：指定代表或委托代理人领取许可证时,可不再提交领取人身份证复印件。
