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1、疾病简介:狂犬病（Rabies）又称疯狗病，是由弹状病 毒科的狂犬病毒引起的人兽共患急性传染病， 按照传染病防治法的规定为乙类传染病。 人一旦发病，没有有效的临床治疗方法，几 乎100%死亡。暴露后处置是暴露后预防狂犬 病的唯一有效手段，世界卫生组织认为及时、 科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬 病的发生。暴露后处置流程接诊人员应首先详细询问就诊者的受伤情况, 对其暴露程度进行准确的分级，在此基础上 确定应采取的预防处置措施及实施步骤。一 般情况下，进行暴露后预防处置流程应如下:（镀苗注射应当在伤口处理和注射完被动免 疫制剂后进行）、暴露分级及处置原则 WHO和我国均按照暴露性质和严重程度
2、将狂犬病暴露分为 三级： 1. I级暴露：符合以下情况之一者 (1)接触或喂养动物 (2)完好的皮肤被舔 2. II级暴露：符合以下情况之一者：(1)裸露的皮肤被轻咬 (2)无出血的轻微抓伤或擦伤首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则 表明伤及真皮层，皮肤存在破损(此法仅适于致伤为时测试 用)； 3. Ill级暴露：符合以下情况之一者 (1 )单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤:“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表 现为肉眼可见出血。:(2)破损皮肤被舔:应注意皮肤皴裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤 破损。(3)开放性伤口、粘膜被动物体液
3、污染:常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔 及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。处置原则：在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的 处置措施后，应立即开展以下处置工作: 1.1级暴露确认病史可靠则不需处置。：“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过 程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要 进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照下述 II级暴露进行处置。:2. II级暴露:立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。无明确伤口者可在患者指认的可疑部位进行 局部消毒处理。II级暴露者免疫功能低下,或II级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议参照III级暴露处置。
4、3. Ill级暴露立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂, 随后接种狂犬病疫苗。二、处置程序:狂犬病暴露后预防处置的措施包描伤口处理、接种 狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。：()伤口处理:伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬 病发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量 能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬 病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、75% 酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此， 彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。:无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医 务人员按照下述步骤规范处理： 1彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。 具体操作为：(
5、1)首先使用一定压力的流动清水(自来水) 冲伤口；(2)用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清 洗伤口； (3)重复第(1)、(2)步至少15分钟； (4)用生理盐水(也可用清水代替)将伤口 洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸 尽，避免在伤口处残留肥皂水；:较深伤口冲洗吋，用注射器或高压脉冲器械 伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底； 20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸留水或自来水 至100mlo无法配制时也可用普通肥皂直接清 洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。 2.消毒处理:彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。:如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒
6、处理。:如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 3.冲洗和消毒后伤口处理 (1)只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也 不应包扎。:伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入 伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。 (2)伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合 的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或 人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸 润到组织中以中和病毒。数小时后(不低于2小时) 再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以 利于伤口污染物及分泌物的排出。:伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖 创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便 于继续引流。:如果就诊时伤口已缝
7、合，原则上不主张拆除。若缝 合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸 润注射被动免疫制剂。 (3)伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破 伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微 生物感染。 4.特殊部位的伤口处理 (1)眼部:眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特 殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼 内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲 洗，一般不用任何消毒剂。 (2) 口腔口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下 完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免 冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免 扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘 伏、安尔碘等。高
8、浓度酒精、碘酒对粘膜损 伤大，尽量避免使用。 (3)外生殖器粘膜:外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮 肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘 膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1 %即可。(4)肛门部粘膜:肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法 同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深 部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度仆2%均 可。以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合 (在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合 创口)，以便功能恢复。（二）疫苗接种:1 狂犬病疫苗的接种首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越 好。 2.应用人群 II、III级暴露者，及需接种疫苗的I级暴露 者。:狂犬病几乎是1
9、00%致死性疾病，因此妊娠期、 哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人 或同时患有的其他疾病，并不成为接种疫苗 的禁忌症，无论伤人动物是否为狂犬病动物， 均应尽早接种狂犬病疫苗。 3.接种程序 （1）接种针次:于第0 （注射当天）、3、7、14、28天各接 种狂犬病疫苗1个剂量（儿童用量相同）。:接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如 未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免 疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务 人员应将其重要性告知就诊者。（2）接种剂量:狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量。（3）接种时间:一般情况下暴露后预防必须严格按照“0、3、 7、14、28天”的程序进行
10、接种。:（）、3和7天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力 非常关键，所以接种时间必须严格执行。:在不可避免的情况下，14和28天针次适当延 迟或提前也可接受，后续针次仍按原免疫程 序接种。 4.注射部位:上臂三角肌肌内注射。如6岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、 无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内 注射（图1）。:由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况 难以预测，因此禁止臀部注射。1大腿前外侧肌肉內注射（注意进针角度5.疫苗接种注意事项填知情同意书。独人刑暴鑫预防处割工作规范（2009年版）第二十九条（2）检 检查疫苗温度记录、疫苗有效期、疫苗瓶（如有破 裂、标签不清或失效者、疫苗复溶后出现
11、浑浊等外观异常者 均不得使用）及应急药品。中华人民共和国药典第三部（2010京版）114页（注意事项）（3）时间 三级暴露，最后一支抗狂犬病血清注射后观察30分 钟，如无反应即可在不同部位接种笫一支狂犬病疫苗。 5.疫苗接种注意事项 （4）禁忌症:由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴 露后疫苗接种无禁忌症。:过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物 和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免 疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接 种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期 间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫 抑制剂和抗疟药。 (5)疫苗接种反应:接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需
12、做特殊处理。极个别人的反应可能 较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使 用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换 另一种狂犬病疫苗继续原有程序。 (6)全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批 号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不 同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统 保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。心(7)正在进行计划免疫接种的儿童可按照正 常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫 苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗， 但优先接种狂犬病疫苗(8)冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明 书要求使用。(三)被动免疫制剂注射1被动免疫制剂的使用被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂 星，一次性足星注
13、射。狂犬病人免疫球 蛋白按照每公斤体重20个国际单位(20IU/kg)计如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸 润注射。 2.应用人群 (1 ) III级暴露者； (2)免疫功能低下者的II级暴露者； (3) II级暴露但暴露部位位于头面部者、且 致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议使用被 动免疫制剂； 5.注射方法和要求 (1)注射部位浸润注射到各伤口周围。:如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免 疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口 芜论大小均血进行浸扁注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制 剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深 部肌肉
14、(肌肉注射)。剩余被动免疫制剂推荐注射部位：:暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干 时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背 部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大 腿外侧肌群。 (3)注意事项注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时 进行，尽早实施。暴露后不管是否注射被动 免疫制剂，均应尽早接种狂犬病疫苗。暴露 后7天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首 针疫苗超过7天后则不主张注射被动免疫制剂。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注 射在同一部位；禁止将被动免疫制剂与狂犬 病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者 发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到 影响。狂犬病被动免疫制剂可与麻醉剂联用。:对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹 到粘膜上。剩余被动免疫制剂参照前述方法 进行肌肉注射。:（四）再次暴露后处置:伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻 底地进行伤口处理。:疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体 内抗休水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免 疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种, 不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般 不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴 露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在13年内再 次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3 年者
