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1、腹痛(年龄）,部位（转移性有下腹)，放射部位,性质(持续疼痛阵发性加剧)伴随症状:恶心呕吐，发热,皮肤黄染,尿色加深胆囊炎：主诉:右上腹痛伴发热+黄疸时间现病史：诱因（油腻进食，饱餐, 腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式发热：体温多少,是否持续发热,有无寒战消化道:恶心、呕吐、便秘、腹泻 黄疸、瘙痒 诊治经过(到什么医院,做过什么检查）,追问病史（你以前有过类似的症状,是否做过B超，有无胆结石,有没有感染)诊断：急性胆囊炎 1中年女性,肥胖,既往胆囊炎或胆结石史,右上腹痛3天伴黄疸或发热3天 2.查体(记得问老师要查体纸条）:巩膜有无黄染，肝区叩痛，phys症(
2、只写阳性体征） .辅助检查:超 .实验室检查白细胞增高,肝酶升高,鉴别诊断：1.溃疡穿孔:无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。2.肝右叶脓肿:寒战高热史，肝区叩击痛。右下胸膜炎:无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关,胸片可明确诊断治疗：1. 一般治疗：休息，禁食,胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱2. 药物:解痉止痛,消炎利胆 抗生素(三代头孢，甲硝唑，消胆胺）3.检测生命体征4.必要时手术阑尾炎：主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗)+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭 腹痛:始于上腹，移向脐部,转移局限在右下腹。加重时间 胃肠道症状
3、：恶心呕吐（胃内容物），腹泻(水样，胡洋,啥颜色，有无脓血),有 无里急后重 全身症状：发热（度数，天数),寒战，黄疸（门静脉炎) 阴性症状:否认(停经阴道流血史,停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史) 诊治经过:服药后不能缓解诊断依据:1男性,5岁,急性起病，转移性右下腹痛5天。 2.阳性体征:发热，腹部固定压痛,反跳痛。 3.实验室检查:白细胞增高诊断：急性阑尾炎(有无化脓性)鉴别诊断：1. 溃疡穿孔:无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见2. 右侧输尿管结石:阵发性绞痛，放射痛,血尿,输尿管压痛。B。3. 肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧,可闻几肠鸣音。.异位妊娠：停经,腹痛,肿
4、块,休克，晕厥。查Bcg,B超鉴别。5.急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。B超鉴别。 治疗：1.卧床休息，胃肠减压,禁食 2抗感染治疗 3.开腹探查，阑尾切除术肠梗阻：主诉:急性腹痛天数现病史:腹痛（急性,时间,部位(全腹痛，右下腹明显，性质:阵发性绞痛,缓解或者加剧的因素) 呕吐（次数，性质:位置：高位：食物或者胃液,低位:粪块）, 腹胀 停止肛门排便排气排便，尿少,无发热,伴有肠鸣音,追问病史：要问腹部手术史，便秘发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？诊断：急性肠梗阻,机械绞窄,高位地位,完全性不完全性，什么原因)诊断依据:1.中年男性，腹部手术史 2.
5、急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进 3.腹胀，呕吐；停止排便与排气 4.X片：腹透有多个液平面鉴别诊断:1. 急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。2. 麻痹性肠梗阻：有无呕吐史,肠鸣音减弱或者消失。3. 输尿管结石:腹痛呕吐,但是持续时间不会太长,进一步尿常规鉴别。治疗：1，完善检查（尿常规沉渣镜检，超，血酸碱度和电解质） 2卧床休息，胃肠减压,禁食 3.抗感染治疗 4.输液纠酸，脱水 5.手术治疗心绞痛:主诉:反复胸痛月加重周现病史:诱因（体力劳动,情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩,左臂内侧,压榨样?疼痛持续时间?休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的
6、(频率增加，持续时间增加，)。伴随症状:心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最高多少,吃药了吗,怎么吃药,一天服药几次，控制到多少,效果怎么样。糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛 老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素(高血脂，吸烟,糖尿病）鉴别诊断：AI：可有休克，晕厥，EG胃食管返流：反酸史。胃镜确诊肺炎:有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得 到阳性结果。胸膜炎:有随着呼吸节律的疼痛,咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。E:下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。CTA诊疗：1.一般治疗:休息 2.动
7、态监测 3.药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂 4.PC 5.外科手术治疗 上消化道出血主诉:呕血和（或)黑粪现病史：主要症状:患者(突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血,大约510ml 黑粪症，柏油样,大约一天几次或一周几次(频率) 伴随症状：(休克表现)头昏，心慌,乏力，面色苍白,四肢湿冷,烦躁不安 (按病因)a.胃十二指肠溃疡:节律性腹痛几年,可为进食和抗酸药 缓解,呕吐前常有恶心，腹部稍胀,上腹部轻压痛，便 血前后可有心悸,眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。 .门静脉高压：全身症状（疲乏,嗜睡,厌食）消化道症 状(腹痛腹泻)出血倾向(牙龈，鼻腔出血,皮肤 紫癜,女性月经过多)内分泌紊乱（乳房发育，
8、闭经不 孕)腹水，腹胀 出血性胃炎：呕血,黑便 d胃癌:上腹痛,不能被进食和服用制酸剂缓解,早饱感, 纳差，厌食，体重减少,转移症状，副癌综合征 .胆道出血：胆绞痛,向右肩胛部和背部放射,尿色加深, 陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便 诊治经过 追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史,肝炎病史，血吸虫病史，手术史 一般情况:体重,二便，睡眠,胃口,精神诊断：病史临表+体征+胃镜,实验室检查鉴别诊断：各原因互相鉴别治疗原则:1)一般治疗:卧床休息，保持呼吸道通畅,禁食 2）严密监测患者生命体征 3)积极补充血容量,血色素低于g/L输血 )止血：药物:生长抑素;三腔二囊管;内镜；外科手术糖尿病主诉:三
9、多一少时间现病史：4岁后发生,多饮、多食、多尿、体重减轻。（三多多到多少,瘦了多少斤)。皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。感染性并发症：疖、痈 足藓 肾盂肾炎、膀胱炎(女性）慢性并发症：1. 大血管病变:动脉粥样硬化:冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉 硬化2. 微血管病变：糖尿病肾病:血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿3. 糖尿病性视网膜病变：视物模糊,失明。青光眼、白内障。4. 糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死5. 神经系统: 中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆 周围:对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减 弱和瘫痪
10、。 自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等6. 糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽7. 其他：皮肤病变伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2D等同时发生家族史:重点问问诊断：2型糖尿病。并发症鉴别诊断：I型糖尿病：青年发生,早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体甲亢:交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。查血清总甲状腺素T3T4TS总抗体,I31、SH受体抗体，甲状腺放射性核素等。治疗：1. 一般治疗：饮食,运动，减肥2. 口服降糖药物:3. 胰岛素:4防治酮症和高渗性昏迷子宫肌瘤：主诉：月经增多伴经期延长
11、5年，加重月现病史：患者既往月经规则，周期28天,经期-4天，量中等，无痛经。15年前生育一胎，平产，产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天,周期无明显改变,经量逐渐增多,冲,伴血块,每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、乏力等情况。期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血(Hb 3g/）,曾用药物止血及纠正贫血,但经量无减少,自行饮食补血、增加营养。近月来经量较以往更多，行经0天左右，每次行经需用卫生巾余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况,再至门诊就诊。患者发病以来精神欠，饮食正常,近月来小便次数增多,大便正常，夜眠可,体重无明显减轻。问诊顺序
12、:持续时间,病情演变(逐渐加重），经量（几片卫生巾,有无头晕心悸甚至晕厥,）,经期(延长?），周期,痛经(排除内异症),末次月经（排除早孕)。有无能自己摸到的包块?有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。有无肛门坠涨？有无便秘?)白带有无增多？不孕、反复流产史。诊治经过（检查？诊断?（注意问相关检查结果）治疗?疗效？）发病以来的一般情况。生了几个？顺产?早产流产?诊断:子宫肌瘤,贫血诊断依据：141岁女性，月经增多，经期延长,贫血 2.盆腔:子宫包块，质硬，活动 3.B超，鉴别诊断:1.先兆流产:停经,早孕反应，腹痛,阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变软。尿hC,B超可资鉴别 2.(局限性)子宫腺肌病：继发性渐进性痛经,子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。B超可资鉴别。 3卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物(AFP,A15，性激素）可资鉴别。治疗:.随访观察(仅适用于近绝经期妇女） 2.GnRa或米非司酮。 3.必要时手术儿童肺炎:主诉：发热、咳嗽+时间现病史:诱因(细菌感染，劳累免疫力下降)，发热(时间、规律、热型、是否退热、是否服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效)咳嗽
