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1、肥胖病人的麻醉汕头大学医学院第一附属医院程明华患者，女性,35岁，身高157cm,体重113kg。因反复发作性右上腹疼痛2年，加重1周 诊断为胆石症，拟行腹腔镜胆囊切除手术而入院.患者一般情况尚可,有活动后心慌、气急， 经系统检查未显示有心肺器质性疾病存在。一、肥胖的定义及分类1。什么是肥胖？ 肥胖是由于能量摄入长期超过机体的消耗，体内脂肪过度积聚使体重超过正常范围 的营养及代谢障碍性疾病。肥胖可引起呼吸、循环等系统一系列病理生理改变，使心肺 储备、机体代偿及应激能力下降,从而使麻醉处理难度及危险性增加.2. 肥胖程度应如何估计？ 目前有两种估计方法应用较为普遍:体重指数(body mass
2、index BMI),即体重(kg) /身高平方(m2).此法被认为 是可靠的肥胖估计指标，其正常值为1020。可根据测定值判定肥胖严重程度：2030-轻度肥胖3135中度肥胖3640重度肥胖4050病态肥胖(morbid obesity,M0。即超过正常体重的2倍)50病人多出现低通气综合征及Pickwickian综合征.由上可知，BMI值越大，体内堆积的脂肪量亦必随之越高。皮脂厚度测定:用皮脂厚度标尺，在三头肌处，即肩、肘的中点、上肢的后面,捏起皮肤，测其厚度，从这里测得的值，多数偏低；肩岬部位，正对肩岬下角的下缘, 捏皮测量。此处所测值，常与BMI值相接近。根据皮脂厚度所测结果，对照真正
3、的脂肪 量，误差不超过10%.这说明用皮脂厚度方法以估计脂肪多少，较为可靠.其结果及临床估计，下表可供参考：皮脂厚度(mm)体内脂肪含量(%)体重超重的值肥胖分型45910正常体重不胖101610%体重稍超152115%轻度肥胖202720%中度肥胖353325%重度肥胖405040%病态肥胖乃至带506250%有并发症的肥胖3.肥胖有哪些类型?以躯干为主的肥胖，又称男性样肥胖，腰臀比例,女性0.9,男性0.8；以臀部 及大腿为主的肥胖，又称女性样肥胖。男性样肥胖的糖尿病、高血压、心血管病及高氧 耗的发生率远大于女性样肥胖.大部分肥胖病人的PaCO仍在正常范围，为单纯肥胖；有5%10%病人可出
4、现低2通气量及高CO血症，即所谓肥胖性低通气量综合征(OHS)或匹克威克综合征2(Pickwickian Syndrome) 、肥胖的病理生理1。肥胖对呼吸功能有何影响? 肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂 肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰 椎前凸,由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。 同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积,使 胸廓顺应性降低。随着胸-肺顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加， 呼吸效率降低。为降低呼吸作功，患者常取
5、较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV） 及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重 患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估 计:FRC （诱导后/麻醉前）=137。7-164.4X（体重/身高）X100% 体位变化对肺容量的影响更为严重,特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患 者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致paO2低下。吸空气时paO2的变化与年龄 有关：非肥胖者：PaO2 （mmHg）=1070.43X年龄（岁）；肥胖者:PaO? （mmHg） =105。 1-0.9X年龄（岁）；坐位肥胖者：Pa
6、O2 （mmHg）=83o 7-0.29X年龄（岁）。肥胖者伴有通 气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS）肥胖患者PaCO2的变化大致可分为三类：PaCO2为35mmHg,多见于轻度肥胖者，因 低氧致过度通气所致；PaCO2 40mmHg，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量 减低所致;PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （OSAS）患者.2。肥胖对心血管功能有何影响? 肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。体 重（脂肪组织）每增
7、加1kg, CO约增加0o1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV） 来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数SI）和每搏作功指数（SWI）指数与非 肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的， 心脏储备功能也是降低的。SV和SWI的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高， 使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。慢性低氧血症、高碳酸血症和或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰. 肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。肥胖患者心律失常的发生率增加，其诱发因
8、素为:心肌肥厚、低氧血症、心脏传导 系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并 OSAS 等。3。肥胖对内分泌及代谢功能有何影响? 为了维持稳定的体重，肥胖病人摄入的热量必须大于正常人，从而影响机体的内环境稳定，导致糖耐量异常和糖尿病发生率增加，尤其以男性样肥胖最为多见，术前应常 规进行空腹血糖、糖耐量及尿酮体检查。肥胖病人代谢的基本问题是总的绝对耗氧量和二氧化碳产生量随组织总重量增加 而增加。代谢的增加与体重及体表面积呈线性相关。但肥胖者的基础代谢率在正常范围 内。4。肥胖对消化功能有何影响？ 肥胖患者的腹内压随体重增加而上升，促进裂孔疝的发生。加上肥胖患者
9、胃容量的扩大，使其在围手术期发生返流误吸的可能性增高。择期手术行全麻诱导时，90%的肥胖 病人胃液容量25ml，胃液pHV2。5,当出现误吸时，易发生酸性吸入性肺炎，尤其 产妇更为常见。肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的机率 明显增加。肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶 （ALT）升高是最常见的肝功能异常。但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受 影响。5. 肥胖对咽部的解剖生理功能有何影响?肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。据报 道，美国中年男性和女性中OSAS的发病率分别高达4%和2
10、%，其中约60%90%为肥胖 者。因而肥胖是OSAS最常见的致病因素.肥胖导致OSAS或OSH的原因主要有两方面： 首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部堆积最明显、也是 最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。同时,这些松弛的组织在吸气 相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险.另外, 由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加,易出 现上气道受压的表现.因而,肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要 原因。与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSAS的发生率及其严重程度之间有更密切 的相关性。
11、患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者 术后苏醒期的处理更加困难.6。肥胖对药代动力学和药效动力学有何影响？肥胖病人脂肪组织所占体重的比例远大于正常值,而体液及肌肉组织所占比例相对 较小，使药物向机体各组织的分布比例发生变化。MO的易发疾病也可影响药物的代谢， 肝病使药物的生物转化降低，肾小球滤过率下降影响药物的排泄，而胆石症和胰腺疾病 的高发生率则影响药物在胆囊的分泌.肥胖病人的亲水性药物的绝对分布容积、排泄半衰期均减少，代谢清除率正常。脂 溶性药物如咪唑安定和硫苯妥钠分布容积增加，更多地选择性分布于脂肪组织，生物半 衰期延长，而清除率正常。阿片类药物如芬太尼、阿
12、芬太尼、苏芬太尼的药动学个体差 异较大.肥胖病人假性胆碱酯酶活性较高，琥珀胆碱用量可达1.21.5mg/kg.按体重给予维 库溴铵时，恢复速度较正常慢。相反，阿曲库铵尽管恢复时血浆水平较正常高，使其恢 复速度仍趋于正常.7. 肥胖病人的正常血容量估计是否与常人相同?非肥胖成人的正常血容量，多以标准值72ml/kg作估计。估计的基础是建立在脂肪 含量极小、瘦组织为主的正常躯体组成上面.肥胖人体的情况则不同：脂肪含量过多,有时超出瘦组织;而脂肪组织的血管密集度 不如肌肉或其他瘦组织高，因而血容量的增加必然有限。这样,用增加的体重作估计基 数，所得血容量值必定较低有人认为应以65ml/kg作标准计算
13、更为合理。肥胖病人的 红细胞比值与常人无异。此外，也有人提出另一种估计法，可供参考：先据公式算出标准体重；测定实 际体重，减去标准体重，所得的值再除以3,即得一商数；标准体重 +商数=用作计算 体重；计算体重X65ml，即为病人的血容量。用这种方法所得值，似乎更接近病人的 实际血容量。肥胖病人的正常血容量既然偏低，术前或术中一旦失血或失液，往往不能耐受。术 中为维持循环的稳定，防止术后急性肾小管坏死的发生，输液量应较大。一般2小时左 右的手术需输晶体液45L，在第二个小时内仍需输相同速率的晶体液，以后12小时 内的输液量应为按瘦体体重计算的维持量的两倍（约200ml/h）.三、肥胖病人的麻醉前
14、准备1. 肥胖病人麻醉前评估要点有哪些? 麻醉医生的术前访视和评估对降低肥胖病人手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。 肥胖病人麻醉前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左右心室衰竭的表 现以及缺血性心脏病的症状等。可参考下列步骤进行评估：常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰关节活动度、颞颌关节活动度、舌 体大小、张口度等。了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患 者是否伴有 OSAS 及其严重程度。术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术， 做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围术期的安全.肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的
15、肺功能及其储备能力。 术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的co2清除能力，有利于指导术中和术后的 通气治疗。有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。常规心电图检查有助于发 现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。必要时可建议患者行动态心电图、 心脏彩超等检查。肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。这些都反映患 者运动时CO不能相应增加。心脏彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指 标。心电图有助于发现右心室肥大。肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。胸片检查 也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。吸入麻醉药因能引起支气管扩张、 抑制肺低氧性血管收缩，因而对此类患者有利.严重肺动脉高压的患者需进行肺动脉压 监测.常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史，尤其应关注是否服用减肥药 物以及采用其它减肥治疗措施等。部分新型减肥药具有一定的拟交感作用或/和内源性 儿茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉诱导和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低 血压或高血压的可能性增加，对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降低。麻醉医 生对这类药物的药理学特性应十分了解，术中使用血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺 素等受体作用更单纯而明确的药物。必要时可暂时推迟手术时间，以进行进一步的检查 和内科
