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1、海口市中医院科别：外科床号:6住院病历记录住院号：1000042802姓名：张琼雄出生地：海口市性别：男籍 贯：海南省海口市年龄：82 岁工 作 单 位：海口市橡胶一厂民族：汉族常 住 地 址：海口市联贵坊 66 号婚况：已婚入 院 时 间：2010年11日17日16时00分职业：产业工人病史采集时间：2010年11月17日16时00分发病节气：立冬病 史 陈述者：患者本人及其家属主诉：不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限 20天，加重 1天。现病史：患者 20 天前不慎跌倒出现胸腰背部疼痛，转侧困难，咳嗽、如厕时疼痛 加重，无畏寒、发热，曾在海口市人民医院诊治，拍胸腰部 CT 片提示： 1.T12
2、 椎体压 缩性骨折；2腰椎退行性变；3.L4椎体轻度滑脱。拟“T12椎体压缩性骨折”治疗（具 体不详），胸腰部疼痛症状有好转，但症状反复。 1 天前无明显外伤情况下胸腰部疼痛 加重，无法下床活动，患者家属为求进一步系统治疗，立即由家人送患者到我院就诊。 门诊拟T12椎体压缩性骨折收入我科。自起病以来，患者症状如前所述，无咳嗽，无咳 痰，无腹痛，患者体重无明显变化，二便调，纳眠可。既往史：既往史无特殊；否认肝炎、结核病史，否认有药物及食物过敏史，否认手 术、输血史，预防接种史不详。个人史：出生原籍，久居海口。生活条件、环境一般。未曾到过疫区，无毒物接触 史。无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育
3、史：适龄结婚，育有子女。家族史：家人体健，否认有家族性遗传病史。体格检查T: 37.5CP: 72 次/分R: 20 次/分BP:150/90mmHg一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤 泡。巩膜未见黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。海口市中医院、科别：外科床号:
4、6姓名：张琼雄 住院病历记录续页住院号：1000042802鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔 薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明显。 无双上肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。无皮 下捻发感。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。 触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈清音
5、，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第 6、第 8、第 10肋间，两肺下缘移动度约 2cm.。听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱， 未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内lcm外最明显。搏动范围2cm。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下所示。右（cm）肋间左（cm）3II23III3.54W6V7.5左锁骨中线距前正中线9 cm。听诊：心率72次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。血管检查：桡动脉搏动两侧相等。脉率80次
6、/min，末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏 双重音。腹部：视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。 触诊：腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。海口市中医院、科别：外科床号:6姓名：张琼雄 住院病历记录续页住院号：1000042802叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。听诊；肠鸣音5次/min，无振水音及血管杂音。外阴及肛门：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。 脊柱及四肢：四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指，四肢肌力、肌张 力正常，双下肢无浮肿。腰椎详见专科情况。神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。专科情况：胸腰椎生
7、理曲度减少，未见瘀斑及出血点， T12 椎体压痛，叩击痛（+）， 活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，生理反射正常，病理反射未引出；双直腿抬 高试验左 80右 80，加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。辅助检査：海口市人民胸腰部CT片（2010-10-28）提示：1.T12椎体压缩性骨折； 2. 腰椎退行性变； 3.L4 椎体轻度滑脱。我院 X 片提示： 1、右上肺陈旧性肺结核； 2、 胸12椎体压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑I度；5、疑L4/5椎间盘病 变。心电图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。病史摘要：患者张琼雄，男性， 80 岁，因“不慎跌倒致胸腰部疼痛，活动受限 2
8、0 天入院，不能站立和行走，无畏寒发热，入院后，完备各项入院检查，予卧床、腰部中 药熏洗，活血化瘀，舒筋通络药物等对症治疗，同时积极治疗其他合并症。出院时患者 胸腰部无疼痛，转侧尚可，腰部压痛不明显，无叩击痛。入院查体：T12椎体压痛，叩 击痛（+），活动时疼痛加重，双下肢运动、感觉正常，双直腿抬高试验左80右 80， 加强试验（-）、屈髋屈膝试验（-）。 X 片示： 1、右上肺陈旧性肺结核； 2、胸 12 椎体 压缩性骨折；3、腰椎退行性变；4、L4椎体前滑I度；5、疑L4/5椎间盘病变。心电 图：1、窦性心动过速；2、异常Q波。初步诊断：西医诊断：1、T12椎体压缩性骨折2、高血压病 2 级 高危组实习医师: 医师签名：
