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1、项目编号：申请书编号：工程施工安全监督申请书工程名称：建设单位：工程概况工程名称工程地址工程类型结构/层数地下层数工程建筑面积建筑高度造价(m2)(m)( 万元)安全施工总承资质许可包单位等级证书编号联建造师资质证书系等级编号电话证监理单位资质书等级编号联总监理证书系工程师号电话分包项目单位名称资质安许证号建造师资质证书号分包单位计划开工日合同施工天计划竣工日期数期建设单位 （盖章）五方责任主体主要管理人员一览表项目名称：时间：名称企业负责人电话地址建设单位单位电话项目负责人电话邮箱名称企业负责人电话地址施工单位单位电话项目负责人电话邮箱名称企业负责人电话地址监理单位单位电话项目负责人电话邮箱
2、名称企业负责人电话地址设计单位单位电话项目负责人电话邮箱名称企业负责人电话勘察单位地址单位电话项目负责人电话邮箱建设单位 （盖章）危险性较大的分部分项工程清单如涉及请一、危险性较大的分部分项工程清单在括号里打一、基坑支护、降水工程（）开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（）（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程（）开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（）三、模板工程及支撑体系（）（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭设跨度10m及以上；高（）度大于支撑水平
3、投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。（）四、起重吊装及安装拆卸工程（）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊（）装工程。（二）起重机械设备自身的安装、拆卸工程。（）（三）采用起重机械进行安装的工程。（）五、脚手架工程（）（一）搭设高度 18m及以上的落地式钢管脚手架工程。（）（二）附着式升降脚手架工程，包括整体提升和分片式提升。（）（三）悬挑式脚手架工程。（）（四）挂脚手架工程。（）（五）门型脚手架工程。（）（六）吊篮脚手架工程。（）（七）卸料平台及转运平台、移动操作平台工程。（）（八）新型及异型脚手架
4、工程。（）六、拆除、爆破工程（）采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。（）七、其它（）（一）建筑幕墙安装工程。（）（二）预应力结构张拉工程。（）（三）隧道工程施工。（）（四）桥梁工程施工（含架桥）。（）（五）特种设备施工。（）（六）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（）（七） 6M以上边坡施工。（）（八）人工挖扩孔桩工程。（）（九）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（）（十）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性（）较大的分部分项工程。二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程（）（一）开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护降水工程。（）（二
5、）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影（）响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（）（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（）（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及上；搭设跨度 18m及以上；施工（）总荷载 10KN/m2及以上；集中线荷载 15 KN/m 及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载（）700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（）（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重（）吊装工程。（二）安装高度超过 60m以上的起重机械设备
6、的安装与拆卸工程。（）（三）起重量超过 200KN的单机起重吊装工程，两台及以上起重机械的抬吊（）安装工程。四、脚手架工程（）（一）搭设高度超过 24m以上的落脚式钢脚手架工程。（）（二）架体（每段高度）在 15m以上的悬挑式脚手架工程。（）（三）提升高度60m以上的附着式整体和分片提升脚手架工程。（）（四）其它用于60m及以上建（物）筑物的各类脚手架工程。（）五、拆除、爆破工程（）（一）采用爆破拆除的工程。（）（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）（）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构
7、筑物安全的（）拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。（）六、其它（）（一）施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。（）（二）跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架（）和索膜结构安装工程。（三）开挖深度超过 10m的人工挖孔桩工程。（）（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（）（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性（）较大的分部分项工程。（六）特种设备：（）1、起重量 300KN及以上的起重机械设备的安装与拆卸工程；高度200m及以（）上内爬起重机械设备的拆卸工程。2、悬挂（挑）的特种设备安装与拆卸工程。（）3、其它地下及周围环境复杂的特种设备安装与拆卸工程。（）（七）其他情况请在此书面说明。（）建设单位确认：施工单位确认：监理单位确认：设计单位确认：（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日在上述危险性较大的分部分项工程施工前， 我公司承诺将督促施工单位、 监理单位按照危险性较大的分部分项工程安全管理办法建质200987 号和江西省危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则赣建安201016 号的要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。建设单位（盖章）年月日
