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1、房室折返性心动过速成功消融病例分享1、病例报告患者，男，16 岁。因“反复心悸 3 年，加重 1 个月”， 入院治疗。心悸时心电图示：心率179次/mim, QRS时限0.14 s，电 轴右偏，呈完全性右束支传导阻滞合并左后分支传导阻滞图形，为宽 QRS 心动过速；易运动诱发，刺激迷走神经方法不易终止，需静脉应 用普罗帕酮恢复窦性心律(窦律)。平时心电图：心率97次/mm, PR 间期0.19 s，QRS时限0.09s，无预激现象，电轴不偏，为正常心电 图。术前心脏彩超示少量二尖瓣关闭不全、少量三尖瓣关闭不全，其 余常规检查及血生化正常。2、电生理检查常规穿刺左锁骨下静脉及股静脉，放置冠状静脉
2、窦(CS)、右室心尖部(RV)、右侧希氏束(HIS)导管记录心内膜电图并行 电生理检查。窦律时HV(H-QRS)39 ms，经房室结下传，CS1,2导联V 波不提前，局部AV104 ms，无预激(图1上帧)CS1,2行心房SIS1 超速及SIS2递减刺激，房室前传文氏240 ms，房室前传有效不应期 (ERP) 450/200ms (心房不应)。随刺激频率增快，AH间期、AV间 期增加，H-QRS间期缩短并消失，出现预激现象，全预激时宽QRS 形态同临床心动过速图形。心房SIS2( 450/260 ms)刺激,H-QRS(S1)25 ms，H-QRS( S2) -46 ms； CS1,2导联V
3、波提前，并随刺激频率递增出现前传递减现象，AV（ Sl） 125 ms AV（S2）148 ms,提示存在左侧前传递减的旁路（图 1 下帧）。4h-甘rD .I图 1 心内膜电图心室刺激，逆传房室结，房室结逆传文氏300 ms,逆 传ERP 500/240 ms。心室SIS2刺激易诱发临床相同的宽QRS心动过 速；心内膜电图显示：CS1,2导联V波最提前，H波晚于体表QRS波 起始（或CS1、：导联V波）73 ms，HISd导联HV紧邻，为经左侧 Mahaim纤维前传激动心室、经房室结HIS逆传激动心房的逆传型房 室折返性心动过速（图 2）。结合电生理检查结果：窦律无预激现象 心房刺激频率增快
4、时出现左侧旁路预激前传并有前传递减现象，心室刺激逆传房室结，旁路无逆传功能；提示此宽QRS心动过速为经左侧Mahaim 纤维前传、经房室结逆传的逆传型房室折返性心动过速。图 2 房室折返性心动过速3、导管消融术Cordis 小弯消融导管经股动脉途径逆行跨主动脉瓣在 心动过速下对左室进行标测消融。患者宽QRS心动过速呈完全性右束 支传导阻滞合并左后分支传导阻滞图形，故心室最早起源可能接近于 左前分支区域。从左前分支区域近心尖部的远端向基底部的近端标 测，心室激动逐渐提前，在二尖瓣环前游离壁心室侧（图3）标测到 最提前的V波，较体表QRS起始波提前32 ms，局部电位呈小A、 大V波，AV距离68
5、 ms，不融合（图4）。设置60C、30 W,心动过 速下放电，5 s心动过速终止，有A、无V,房室折返性心动过速前 传通道（Mahaim纤维）阻断并恢复窦律。局部放电124 s，温度60C， 能量2025 W。图 3 消融靶点 X 线影像图 4 消融靶点的心内膜电图4、消融后电生理检查心房刺激，房室结前传文氏240ms,前传ERP 450/190ms, HV( H-QRS)39 ms,经房室结下传，未见CS1,2导联V波提前， 与窦律时相同，未见Mahaim纤维前传的预激现象(图4)。观察30 min, 反复刺激及应用异丙肾上腺素后诱发，均未诱发心动过速。随访至今 1 年余，患者未有心动过速
6、发作。5、讨论Mahaim 纤维是一种特殊的房室旁路，在所有的房室旁路中所占比例3%。传统上，Mahaim纤维被认为仅存于心脏右侧， 心房起搏波形与前传形成的宽 QRS 心动过速呈左束支传导阻滞、电轴 左偏或不偏。但近年，有左侧 Mahaim 纤维的极少报道。本例特点： (1)窦律下无预激， (2)心房起搏时出现有递减的旁路前传， (3)旁路 无逆传功能， (4)旁路可参与逆向性房室折返性心动过速；这些电生 理特性符合Mahiam纤维。但其心房起搏波形与前传形成的宽QRS心 动过速呈右束支传导阻滞、电轴右偏，与传统上右侧Mahaim纤维不 符。通过左侧二尖瓣环游离壁成功消融Mahaim纤维前传
7、终止心动过 速，消融后Mahaim纤维电生理特性消失，证实该例为少见的左侧 Mahaim 纤维参与的逆向性房室折返性心动过速。传统上，Mahaim纤维分为房束纤维、房室纤维、结束 或结室纤维、束室纤维。该例心动过速成功靶点在二尖瓣环游离壁， 故排除结一束或结，室纤维；束室纤维位于心动过速折返环的下游部 位，不参与心动过速，故也排除。房束纤维止点位于右束支或左束支 (左前分支或左后分支)远端，因此心动过速时心室最早激动点邻近 心尖部，并常可在瓣环上标测到特征性的Mahaim电位，并可以此作 为靶点获得成功消融。本例心动过速胸前导联多为直立R波，左前分 支区域基底部激动早于心尖部，二尖瓣环成功消融靶点详细标测未发 现 Mahaim 电位，这些特征均不支持房束纤维。故本例可能为起自左 心房游离壁、止于靠近左前分支起始区域左室基底部的房室纤维。本 例成功消融也提示，在瓣环附近标测最早的心室激动点，对Mahaim 纤维尤其房室纤维进行消融是安全有效的。
