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1、控制院内感染管理工作制度一、医院感染管理总体方案1、认真贯彻执行传染病防治法、传染病防治法实施细则及 消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控，开展医院感染监测工作。2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象， 统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控的实施方案、对策、措施、效果评 价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、院感科深入科室进行微生物学监测，督促科室做好医院感染工作。4、进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实上报院内感染病例，控制漏报 率W%。5、分析评价医院感染病例，及时采取有效措施减少各种
2、感染的危险因素，降 低感染率，将院内感染控制在W%。6、加强医院感染管理的宣传教育，对全院各类人员进行院感防控知识与技能 的培训及考核，提高医护人员的监控水平。7、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。8、加强医务人员的医疗护理实践管理，进行职业防护教育，提高防护意识，1做好自我防护。9、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极应对。10、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染监控的专题研究：完 成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其它工作，及时向主管领导和医 院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并定期向全院通报。二、医院感染管理的例会制度1、医院
3、感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任主持，全体委 员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况情况时召开会议。2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员 会主任请假：出席人员不得少于委员会总人数的3/4。3、医院感染管理科负责进行会议记录，并负责编写，向有关部门通报。4、医院感染监控员会议每季度召开 次，由院感科主持。5、科室院感例会每季度 次，由科主任主持，科室人员及相关人员参加。6、院感管理发现问题需要相关部门人员协助解决的，由院感科主持，相关科 室人员参加。三、医院感染管理三级监控网络制度为加强院感管理，根据 部医院感染管理办法要求，我院设立三级医 院感染
4、管理 架构，即医院感染管理委员会、院感科、临床及医技科2室医院感染小组，各级 具体管理如下：1、医院感染管理委员会对医院感染管理科的工作进行监督、检查，并提出具 体要求和对策，由分管院长任院感管理委员会主任。2、院感科对各临床科室医院感染管理小组的工作进行监督、检查，并及时反 馈意见，提出改进措施，同时负责接受来自全院各科的业务咨询，协助院感管理 委员会 制订全院管理规章制度及质量持续改进方案。3、各科室医院感染管理小组人员负责科室内的医院感染上报、消毒隔离、无 菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训 等进行监督、检查，做好记录，并及时向院感科报告。控制院内感染
5、管理工作制度（二）一、目的加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质 量。二、适用范围各临床、医技科室。三、职责1. 医院感染控制科(专职人员，下同)的主要职责。(1) 根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全 院医院感染控制规划、工作计划，制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体 实施、监督和评价。(2) 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。(3) 负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌 效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并 督导实施。(4) 对医
6、院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并 实施。(5) 参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规 章制度，并参与监督实施。(6) 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及 用后处理进行监督。(7) 及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全 院通报。2. 临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医 师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：(1) 负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定 管理制度，并 实施。(2) 对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有
7、效措施，降低本科室医院感 染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助 调查。(3) 监督检查本科室抗感染药物使用情况。(4) 本科室预防、控制医院感染知识的培训。(5) 督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。(6) 做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。3. 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责。(1) 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。(2) 掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。(3) 掌握医院感染诊断标准。(4) 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途 径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填
8、表报告；发现有医院感染流行趋势时，及 时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定 报告。(5 )参加预防、控制医院感染知识的培训。(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。四、工作程序1. 医院感染散发的报告与控制(1) 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组 负责人报告，并于 小时内填表报告医院感染管理科。(2) 科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时 经治医师、 护士查找感染原因，采取有效控制措施。(3) 确诊为传梁病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2. 医院感染流行、暴发的报告与控制(1)医院
9、感染流行、暴发的报告 出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于 小时内报告主管院长 和医务科，并通报相关部门。 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 小时内报告当地卫生行政 部门。 当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于 小时内逐级上 报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于小时内上报 卫生行政部门。 确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施： 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：a. 证实流行或暴发。对怀疑
10、患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率， 若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或 暴发。b. 查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员 及陪护人员等进行病源学检查。c. 查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。d. 制定和 落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消 毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。e. 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析 流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查 结果和采取控制措施的效果综合做出判断。控制院内感染管理
11、工作制度（三）一、医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共 和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定。二、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。三、医院要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行检查。四、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核和评价。五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染 的宣传教育。六、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病 房、治疗室）保洁、消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查。七、建立合理使用抗菌药物的管理办
12、法。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作电动机 严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械窗口器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期 更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿 擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用 后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须水泄不通后再 用，病人被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器及脏器移植的手术病人，放单独病房，病室在事先
13、进 行消毒。八、出院病人的单元，必须做好终末处理，椅、桌及墙壁，应用消毒液擦 洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔 离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出 病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时， 应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应 在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，
14、接触 不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡被厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后 的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料人烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内， 严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或作 消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更 换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用
15、物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒 处理，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外），必须 小时内完成卫生处理（洗澡、剪 指甲、更换衣服）。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转 科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、 死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品 必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服 等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间 要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消 毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带 有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更 换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日
