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1、水肿水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特 征的一类病证。(严重者还可伴有胸水、腹水等)诊断依据(一)发病特点:水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。(二)临床表现:轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿,甚则腹大胀满,气喘不能平 卧。更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏檐语等 危象。(三)相关病史:可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史。二、病证鉴别(一)水肿与臌胀的鉴别:1. 共同点:二病后期均可见肢体水肿,腹部膨隆。2. 不同点:主症特点:臌胀的主症是单腹胀大,腹壁青筋暴露;四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴 见轻度肢体
2、浮肿;面色苍黄,面颈、胸部红丝赤缕、血痣、蟹爪纹。而水肿中则以头面或下肢 先肿,继及全身;严重者伴腹大有水,腹壁亦无青筋暴露,面色huang白,肤色鲜泽光亮, 后期灰黯。病机特点:臌胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水中乃肺、 脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤。临床见证:鼓胀见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌等;水中见于急慢性肾小球肾炎、肾病综合 症、充血性心力衰竭等。理化检查:鼓胀多有肝功能的异常,腹部B超可见肝病变及腹水;水中尿常规、血生化、 肾脏B超可发现异常。(二)阳水和阴水的鉴别:1. 病因:阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致
3、 的脏腑亏损。2. 病理性质:阳水发病较急,一般病程较短,属表、属实。阴水发病缓慢,病程较长,属 里、属虚或虚实夹杂。3. 临床特点:阳水中多由面目开始,自上而下,继及全身,中处皮肤绷急光亮,按之凹陷 即起,兼有寒热等表证,金匮要略之风水、皮水多属此类。阴水中多由足踝开始,自下 而上,继及全身,中处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥。金匮要略之正水、 石水多属此类。三、相关检查【辨证论治】一、辨证要点(一)水肿病证首先须辨阳水、阴水。辨证上,仍以阴阳为纲,凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪,证见表、热、实证者,多 按阳水论治;饮食劳倦,房劳过度,损伤正气,证见里、虚、寒证者,多从阴水论治。
4、但阴 水、阳水并非一成不变,是可以互相转化的。如阳水久延不退,致正气日衰,水邪日盛,可 转为阴水;若阴水复感外邪,水中增剧,标证占居主要地位时,又当急则治标,从阳水论治。(二)辨水肿之病因:一般而言,水中头面为主,恶风头痛者,多属风;水中下肢为主,纳呆身重者,多属湿;水中而伴有咽痛溲赤者,多属热;因疮痍、猩红赤斑而致水中者,多属疮毒。(三)辨病变之脏腑,在肺、脾、肾、心之差异。若水中较甚,咳喘较急,不能平卧者,病变部位多在肺;若水肿日久,纳食不佳,四肢无力,身重,苔腻,病变部位多在脾;若水肿反复,腰膝酸软,耳鸣眼花者,病变部位多在肾;若水肿下肢明显,心悸怔怔,胸闷烦躁,甚则不能平卧,病变部位多
5、在心。二、治疗原则:发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。(一) 阳水应以驱邪为主:发汗、利水、解毒或攻遂,同时配合清热化湿,健脾理气等法; 常用方法如:疏风清热,宣肺行水;宣肺解毒,利湿消肿;健脾化湿,通阳利水;分利湿热。 可见发汗、利尿常用,攻逐当慎用。(二) 阴水当扶正祛邪:以扶正为主,温肾健脾,同时配以利水,养阴、活血、祛瘀等法。 脾阳虚衰,治当温运脾阳,以利水湿;肾阳衰微,治当温肾助阳,化气行水。(三) 虚实夹杂者攻补兼施:须视证的性质、轻重、转变趋势而灵活应用,不可固执一法。一、阳水1 .风水相搏证(1 )症状:主症:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,按之水肿凹陷易恢
6、复。兼症:恶寒发热,肢节酸楚,小便不利,伴咽喉红肿疼痛,或兼恶寒,咳喘。苔脉:舌质红,脉浮滑数;舌苔薄白,脉浮滑或紧,亦可见沉脉。(2) 证机概要:风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。(3) 治法:疏风清热,宣肺行水。(4) 方药:越婢加术汤加减。方中麻黄宣散肺气,发汗解表,以去在表之水气;生石膏解 肌清热;白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿,有崇土制水之意。可酌加浮萍,泽泻、茯苓, 以助宣肺利水消肿。(5) 常用药:麻黄、杏仁、防风、浮 一一疏风宣肺;白术、茯苓、泽泻、车前子一淡渗利水;石膏、桑白皮、黄 一一清热宣肺。(6) 加减:风热偏盛一一咽喉肿痛,可加板蓝根、桔梗、连翘,以清咽散结解毒
7、; 若属风寒偏盛,去石膏,加苏叶、防风、桂枝,以助麻黄辛温解表之力。若见汗出恶风,卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减,以助卫行水。2. 湿毒侵淫证(1) 症状:主症:眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,身发疮痍,甚者溃烂。兼症:小便不利,恶风发热苔脉:舌质红、苔薄黄,脉浮数或滑数。(2) 证机概要:疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。(3) 治法:宣肺解毒,利湿消肿。(4) 方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方中麻黄、杏仁、桑白皮等,宣肺行水, 连翘清热散结,赤小豆利水消肿;功能前方宣肺利尿,治风水在表之水肿。后方以银花、野 菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力。后方功能清解热毒,治疮毒
8、内归之 水肿。二方合用共起宣肺利水,清热解毒之功,主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。(5) 常用药:麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆一宣肺利水;银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天一清热解毒。(6) 加减:若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁以清热解毒;若湿盛而糜烂者,加苦参、土茯苓、地肤子化湿解毒。3. 水湿浸渍证(1) 症状:主症:全身水肿,身体困重,下肢明显,按之没指,小便短少,起病缓慢,病程较长。兼症:胸闷,纳呆,泛恶。苔脉:苔白腻,脉沉缓。(2) 证机概要:水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。(3) 治法:健脾化湿,通阳利水。(4) 方药:五皮饮合胃苓汤。前方以桑白皮、陈橘皮、大腹皮、茯苓皮、生
9、姜皮化湿利水; 后方以白术、茯苓健脾化湿;苍术、厚朴燥湿健脾;猪苓、泽泻利尿消肿;肉桂温阳化气行 水。前方化湿利水,理气健脾,后方通阳利水,燥湿健脾。两方合用共起健脾化湿,通阳利 水之功。主治水湿困遏脾阳,阳气尚未虚损,阳不化湿所致的水肿。(5) 常用药:桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮一化湿行水;苍术、厚朴、陈皮、草果一燥湿健脾;桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻一温阳化气行水。(6) 加减:若外感风寒,肿甚而喘,可加麻黄、杏仁、葶苈子宣肺泻水而平喘。4. 湿热壅盛证(1) 症状:主症:遍体浮肿,皮肤绷急光亮。兼症:胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结。苔脉:苔黄腻,脉沉数或濡数。(2)
10、证机概要:湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。(3) 治法:分利湿热。(4) 方药:疏凿饮子。方中羌活、秦艽疏风透表,使在表之水气从汗而疏解。以大腹皮、 茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水。用泽泻、木通、椒目、赤小豆,协同商陆、 槟榔通利二便,使在里之水邪从下而夺。疏表有利于通里,通里有助于疏表,如此上下表里 分消走泄,使湿热之邪得以清利,则肿势自消。(5) 常用药:羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮一疏风解表,发汗消肿; 猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏一清热利尿消肿;商陆、槟榔、生大黄一通便逐水消肿。(6) 加减:腹满不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大
11、便而泄。 若肿势严重,兼见气粗喘满,倚息不得卧,脉弦有力者,为水在胸中,上迫于肺,肺气不 降,宜泻肺行水,可用五苓散、五皮散等方合葶苈大枣泻肺汤,以泻胸中之水。若湿热久羁,亦可化燥伤阴,故有水肿与伤阴并见之象。一则水湿潴留而水肿,一则津液 亏耗而口咽干燥,大便干结。当此之时,滋阴有助水邪之弊,利水又虑伤阴,治疗上颇感棘 手,治当兼顾.可用伤寒论猪苓汤,方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪,阿胶滋养 阴血,共奏滋阴清热利水之功。二、阴水1. 脾阳虚衰证(1) 症状:主症:腰以下肿甚,按之凹陷不易起。兼症:脘腹胀闷,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少。苔脉:舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。(
12、2) 证机概要:脾阳不振,运化无权,土不制水。(3) 治法:健脾温阳利水。(4) 方药:实脾饮。方中干姜、附子、草果,温阳散寒;白术、茯苓、炙草、姜枣健脾补 气;大腹皮、茯苓、木瓜利水去湿;木香、川朴、大腹皮理气,气行则水行。本方功效健运 脾阳,以利水湿,适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的水肿。(5) 常用药:干姜、附子、草果仁、桂枝一温阳散寒利水;白术、茯苓、炙甘草、生姜、大一健脾补气;茯苓、泽泻、车前子、木瓜一利水消肿;木香、厚朴、大腹皮一理气行水。(6) 加减:如气短声弱,气虚甚者,可加人参、黄芪健脾补气。若小便短少,可加桂枝、泽泻,以助膀胱化气行水。2 .肾阳衰微证(1) 症状:主症:面浮身
13、肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起。兼症:腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,怯寒神疲,面色灰滞或觥白,心悸胸 闷,喘促难卧,腹大胀满。苔脉:舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。(2) 证机概要:脾肾阳虚,水寒内聚。(3) 治法:温肾助阳,化气行水。(4) 方药:济生肾气丸合真武汤。肾为水火之脏,缘阴阳互根之理,善补阳者,必以阴中 求阳,则生化无穷。故济生肾气丸用六味地黄丸以滋补肾阴;用肉桂、附子,温补肾阳,两 相配合,则能补水中之火,温肾中之阳气;真武汤用白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便; 生姜温散水寒之气;白芍调和营阴;牛膝引药下行,直趋下焦,强壮腰膝。济生肾气丸温补 肾阳,真武汤温阳利水,二
14、方合用适用于肾阳虚损、水气不化而致的水肿。(5) 常用药:附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾一温补肾阳;白术、茯苓、泽泻、车前子一通利小便;牛膝 引药下行。(6) 加减:如水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌红,脉细弱 等。治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防匡助水邪,伤害阳气。方用 左归丸加泽泻,茯苓、冬葵子等。若心悸、唇绀,脉虚数或结代,乃水邪上逆,心阳被遏,瘀血内阻,宜重用附子,再加桂 枝、炙甘草、丹参以温阳化瘀。若见喘促、汗出,脉虚浮而数,是水邪凌肺,肾不纳气,宜重用人参、蛤蚧、五味子、山 萸肉、牡蛎或吞服黑锡丹,以防喘脱之变。尚有肾阴久亏,水不涵木,出现肝
15、肾阴虚,肝阳上亢,上盛下虚的复杂病情,证见面色潮 红,头晕头痛,心悸失眠,腰酸遗精,皮履飘浮无力,或肢体微颤等。此乃肝肾阴虚于下, 肝阳上扰所致。治当育阴潜阳,亦可用左归丸加介类重镇潜阳之品,如珍珠母、龙骨、牡蛎、 鳖甲、桑寄生等。3. 瘀水互结证(1) 症状:主症:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主。兼症:皮肤瘀斑,腰部刺痛或伴血尿。苔脉:舌紫暗,苔白,脉沉细涩。(2) 证机概要:血水瘀塞经脉,三焦气化不利。(3) 治法:活血祛瘀,化气行水。(4) 代表方:桃红四物汤合五苓散。前方活血化瘀,后方通阳行水,适用于水肿兼夹瘀 血者或水肿久病之患者。(5) 常用药:当归、赤芍、川芎、丹一养血活血;益母草、红花、莪术、桃仁一破血通络;桂枝、附子一通阳化气;茯苓、泽泻、车前子一利水消肿。(6) 加减:若全身肿甚,气喘烦闷,小便不利,此为血瘀水盛肺气上逆。可加葶苈子、 川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。【结语】一、概念 水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹 背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。二、病因病机:病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。 形成本病的机理为肺失通调,脾失转输,肾失开合,三焦气化不利。三、辨