肩关节上唇前后位病变

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1、肩关节上唇前后位病变李天方史斌随着肩关节镜的广泛应用，一些常规检查不易发现的肩关节病变得以明确诊 断。肩胛盂缘的上唇前后位（superiorlabrum,a nt eriorandpos terior,SLAP）病变 是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱，撕脱止于肩胛盂切迹的中部,累及肱二头肌 长头腱附着处。牵拉及撞击是SLAP病变的主要病因,直接打击亦可诱发该病变。 但有1/3左右的患者没有明显的外伤史。尽管SLAP病变不常见,但由于盂缘上 唇血供较差,病变很少能自行愈合，常引起疼痛及功能障碍。此外SLAP病变常伴 有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等， 增加了诊断

2、的困难。尽管肩关节影像学检查近期取得了一些进展,肩关节镜检查 仍是确诊SLAP病变的最主要方法。本文是根据19961999年北欧几家权威骨 科医院对SLAP病变的诊治进展,并全面回顾国际文献，综述而成。一、SLAP病变的分型I型:肩胛盂缘上唇磨损、变性，但尚未撕脱（图1）。II型:盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见，约占SLAP病 变的50%左右（图2）。该型又可分为三个亚型IIa:前位型，IIb:后位型，IIc前 后位联合型。其中lib及lie型常见于投掷运动员，其临床表现迥异于Ila型。III型:盂缘上唇呈桶柄样撕脱，但部分盂缘上唇及肱二头肌长头腱仍附着于 肩胛盂上（图3）。

3、W型:盂缘上唇桶柄样撕脱,病变延伸至肱二头肌长头腱。部分盂缘上唇仍附 着于肩胛盂上（图4）。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全 撕脱。除上述四型外，尚有几个变型：（1）Bankart病变向上延伸，累及前上盂唇及 盂肱韧带附着处；（2）SLAP病变向前延伸直至中盂肱韧带之下；（3）肱二头肌长 头腱撕脱伴盂缘上唇瓣状游离。图11型SLAP病变,盂缘上唇磨损、变性，但无撕脱图2盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱图3盂缘上唇桶柄样撕脱图4盂缘上唇桶柄样撕脱，累及肱二头肌长头腱二、临床表现SLAP病变最主要的症状是疼痛，患肩上举或肩侧卧时加重，有时可出现绞锁 及弹响等症状，患肩活动度下

4、降，力量减弱。检查时可发现患者肱二头肌长头腱沟 处压痛，局部可有弹响。SLAP病变没有特异性体征，但下列试验阳性时，有助于诊 断。1. 压缩一旋转试验:其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患 者健侧卧位，患肩外展90，在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。2.Speed试验:前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈90，检查者施加一定阻力，嘱 患者继续前屈臂部,可出现肱二头肌长头腱沟处压痛。3.Neer征:被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。4.0Brien试验:屈肘90，患臂内收至胸前，阻力下前屈患肩90时,可出现 关节刖万疼痛。5.Hawkins征:被动内旋患臂,前屈90时出现疼痛

5、。另外，IIb、IIc型患者可出现Jobe试验阳性。即患肩外展、外旋时,出现肩 关节后方疼痛。自前向后挤压肱骨头疼痛可缓解2,3,68。三、诊断根据病史及临床表现,对 SLAP 病变可疑的患者,可行如下检查。(一) 影像学检查:常规肩关节X线检查对SLAP病变的诊断帮助不大,CT及 MRI对该病诊断有一定意义。CT对骨质病变较为敏感,而MRI对软组织病变的敏 感度较高。如常规 MRI 检查疑有 SLAP 病变,但又不能确诊时,可在肩关节腔内注 入加都三胺五乙酸(dimegluminegadopen tetate),然后做MRI检查。在肩关节 外旋位牵拉臂部，做磁共振关节造影检查,可提高SLAP

6、病变的确诊率。若有SLAP 病变存在,可在盂缘上唇、肱二头肌长头腱附着处发现高密度信号。有时可出现 盂缘上、下唇畸形、盂缘内侧移位,并可伴有囊肿形成911。(二) 关节镜检查:做肩关节镜检查时,患者体位根据检查者熟悉程度而定。过 去常采取侧卧位,患肩在上,上臂外展、前屈时,悬吊牵引前臂。由于这种体位有 引起臂丛牵拉伤的可能,目前北欧国家习惯将患者置于半坐位(又称沙滩卧位), 这种体位不但可减少神经麻痹的发生率,且由于上臂可以活动,更容易确定局部 骨性标志。半坐位可保持正常的关节内解剖关系,减少了关节扭曲变形的可能性。 如病情需要,很容易同时进行切开手术。常用的关节镜入口有两个:前入口及后入口。

7、一般将关节镜置于后入口,从前 入口插入探针撬拨盂唇以发现病变。急性SLAP病变,可有局部出血，慢性病变时 可有肉芽组织生成。在关节软骨边缘与盂缘上唇附着处之间可有间隙存在。在做 肩关节镜检查时应注意以下几点:1.正常解剖变异:盂缘上唇有时仅在周边部与关节囊相连,其内缘游离,类似 于膝关节半月板。与下唇相比,上唇与肩胛盂的结合较为松散。在两点钟的位置 附近可出现盂缘下孔(sublabralhole)。盂肱中韧带有时呈条索状,直接与肱二头 肌长头腱附着处相连，盂唇前上部分缺失。如将此解剖变异误诊为SLAP病变，将 条索状盂肱中韧带予以固定,术后可出现严重的肩关节旋转障碍12。2.SLAP病变常与其

8、他肩关节疾病同时存在，约有40%左右的SLAP病变合并 肩袖损伤,22合并 Bankart 病变,12合并肩锁关节炎。此外 SLAP 病变可同时 伴发肱骨头损伤、肩峰下滑囊炎等。所以在发现SLAP病变后，应进行全面的关节 镜检查,以防漏诊。一般先将关节镜自后入口插入,辨认肱二头肌长头腱后,环形 检查关节前部,然后将关节镜置于前入口,检查盂缘后唇及肩袖13。四、治疗绝大部分 SLAP 病变的治疗可在肩关节镜下完成。不同类型的病变有不同的 治疗方法。对I型病变可采用病灶清除术，用电动锉去除变性的盂缘组织,注意仔 细保存正常的盂缘上唇组织及肱二头肌长头腱附着处。对III型病变，可将桶柄样 撕脱部分切

9、除。W型病变的治疗依肱二头肌长头腱撕脱情况而定。如撕裂超过 30%,且有明显症状者,在切除桶柄样盂缘上唇组织的同时,做肱二头肌长头腱固 定术。II型病变最为常见，治疗方法亦有多种，常用方法有：1.锚钉缝线(sutureanchor)固定术:这种方法要在关节镜下打结，技术难度 较大,常需要在3个入口内同时操作。关节镜置于后方入口,自前方入口经套管打 入带缝线的锚钉至肩胛盂关节面与颈部的交界处。自前方入口（由肱骨头及肱二 头肌长头腱之间进入）钩住缝线,然后打结。这种手术方法在美国较为流行2,14,15。2. 可吸收性螺钉（absorbablescrew）固定术:赫尔辛基大学中心医院骨伤科 的Rok

10、kanen教授在可吸收性固定材料方面进行了大量的开创性研究，使可吸收 性材料的临床应用范围不断扩大。该方法仅需2个入口。关节镜置于后入口,在 前入口插入套管，经套管插入一枚克氏针，撬拨撕裂组织，使之复位，并用克氏针 临时固定。经克氏针打入一枚空心的可吸收螺钉，将撕脱的盂缘上唇组织固定于 肩胛盂上。一般情况下，一枚螺钉即可获得牢固的固定，撕脱范围较大者可用两枚 螺钉。这种方法操作简单，且不需二次手术取出螺钉，北欧国家采用较多。五、术后功能锻炼术后一周内，上肢持续性悬吊固定。自第二周开始做Codman钟摆运动,090屈曲、外展、内收位外旋。防止在外展位外旋16。活动间隙仍用悬吊固定。 术后36 周

11、,在患者能耐受的情况下,加大活动幅度，并开始被动性后关节囊伸 展、内旋、外展位外旋等活动,患肢开始做一些轻微的日常活动。术后612周, 进行加强肩袖、肱二头肌及肩胛稳定肌群的锻炼。46个月后运动员可开始适 当的投掷运动。（本文编辑:万瑜）作者单位:史斌（450052河南省郑州市骨科医院）李天方（现在芬兰赫尔辛基大学中心医院骨伤科）参考文献1，SnyderSJ,KarzelRP,DelPizzoW,etal.SLAPlesionsoftheshoulder. Arthroscopy, 1990, 6:274 279.2，Mileski RA,Snyder SJ. Superior labral

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