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1、 科室医院感染管理考核标准项 目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌 溶液无菌技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规33分/项物品 消毒灭菌10分有消毒灭菌监测制度，并落
2、实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项止血带一人一根，消毒方法正确20.5分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项 废物 处 理10分一次性物品处理符合要求21分/项医疗废物分类放置，有标识11分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，
3、并注明“传染性”字样11分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项组织 制度 建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项感染病例管理10分散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告标准分：10分查看病例、记录，一项不合要求扣1分；感染率每超1%扣0.5分，漏报率5%每漏报1例扣0.5分，暴发病例瞒报扣2分；病原学监测送检率80%每低1%扣0.5分医院感染发
4、病率 %（依专业特点而定）医院感染漏报率5%医院感染病原学检测送检率80%床单元20分一床一巾湿性扫床40.5分/项一桌一巾湿性擦桌子40.5分/项污被、污物入袋放置、不落地41分/项出院病人床单终末处理符合要求51分/项床边隔离有标记，用过的器械、物品进行特殊消毒处理33分/项治疗室15分无菌物和非无菌物分别放置,符合要求41分/项治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位31分/项治疗车清洁、规范31分/项治疗室消毒符合要求31分/项治疗室拖把专用，有标识22分/项考核者： 考核日期： 得分：门诊消毒隔离质量考核标准项 目质量标准标准分扣分细则无菌物品 溶液技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次
5、排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内21分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规21分/项物品 消毒灭菌10分有消毒工作制度及卫生工作制度并掌握相关内容21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用
6、一灭菌；消毒、灭菌方法正确20.5分/项熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项传染病人用过的器械物品按规定消毒处理标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项废物处理10分一次性物品处理符合要求21分/项医疗废物分类放置，有标识11分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样11分/项考核者： 考核日期： 得分：内窥镜
7、中心（室）医院感染管理考核标准项 目质量标准标准分扣分细则无菌物品无菌 溶液无菌技术20分无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密21分/项外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内21分/项镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内21分/项储槽筒、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内31分/项无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁21分/项无菌液开启后应注明日期、时间、签名21分/项启封抽吸的溶媒液、青霉素皮试液有效期在24小时内21分/项胰岛素放冰箱，开启后有效期为1个月21分/项严格执行无菌技术操作原则，无违规33分/项物品 消毒灭菌10分有消毒灭菌监测制度，
8、并落实21分/项浸泡容器清洁、加盖，标识清晰21分/项物品浸泡时间、浓度、方法正确21分/项止血带一人一根，消毒方法正确20.5分/项护士熟悉各类物品的消毒方法（消毒液名称、浓度、配置）21分/项标准防护10分工作人员了解标准防护的主要内容21分/项工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品21分/项工作人员掌握洗手指征，执行手卫生41分/项工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理21分/项废物处理10分一次性物品处理符合要求21分/项医疗废物分类放置，有标识11分/项医用废弃物不与生活垃圾混放22分/项使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）21分/项传染性废物双层垃圾袋，并
9、注明“传染性”字样11分/项包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范21分/项科室管理 10分布局合理，诊查区、洗涤消毒区、清洁区、候诊区管理符合要求51分/项各室保持整洁31分/项非工作人员不得随意进入工作区域22分/项工作人员私人物品不得带入工作区域33分/项有专科工作管理制度、工作流程52分/项组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责11分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度11分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/321分/项定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录11分/项工作人员操作时戴口罩、帽子、手套、
10、穿工作服41分/项消毒隔离35分操作台床单每日更换，有排泄物、分泌物污染及时更换31分/项治疗车及用物放置规范，齐全31分/项内窥镜清洗、消毒流程要严格执行内镜清洗消毒技术操作规范52分/项内窥镜及附件的数量与接诊病人数相适应32分/项活检钳、细胞刷、切开刀一用一灭菌或一次性使用52分/项弯盘、敷料缸等采用压力蒸汽灭菌，口圈采用高水平化学消毒剂消毒52分/项有防渗透围裙、手套、防护面罩31分/项严格执行消毒隔离制度并落实51分/项定期对内镜消毒液进行监测并记录，消毒后内镜及附件生物监测合格41分/项考核者： 考核日期： 得分：手术室医院感染管理考核标准项 目质 量 标 准扣分细则手术包40分器
11、械包重量7KG，敷料包重量5KG6分 2分/项器械包大小：预真空30cm*30cm*50cm，下排气30cm*30cm*25cm2分/项手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损1分/项手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带2分/项无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性2分/项手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑2分/项手术包按灭菌有效期排列，无过期包2分/项快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法2分/项过氧化氢等离子低温灭菌器每天至少做生物监测一次2分/项外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求3分/项消毒隔离55分 手术安
12、排合理,先无菌手术,后污染手术5分/项特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确10分定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录2分/项需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确5分无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品3分/项医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）3分/项高档植入物管理符合要求6分/项消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记 5分/项组织制度建设5分科室建立医院感染管理小组及职责1分/项有完善的医院感染管理及消毒隔离制度1分/项本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录年参加院感知识培训人数全科总人数的2/32分/项
