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1、-附表1：医疗器械生产质量管理规检查申请表生产企业：（盖章）生产地址：申请日期：年月日食品药品监督管理局制. z.-填写说明1 生产企业必须按照要求如实填写，并对所填写容的真实性负责。生产企业应当在封面加盖公章。2 质量管理文件目录”是指与所申请检查的产品适用的质量管理体系程序文件及质量控制记录。3 申请检查产品基本情况”按照每一个产品单独填写。4 申请表三中申请目的”是指首次注册、重新注册、申领可证、换发可证、变更生产地址等。5 申请表中七、形式审查意见”适用于部分高风险第三类医疗器械生产质量管理体系检查，由省、自治区、直辖市食品药品监督管理局填写。. z.-一、申报容真实性承诺书本企业按照
2、医疗器械生产质量管理规（试行）的要求，建立了质量管理体系并通过管理审评证实，现申请医疗器械生产质量管理规的检查。本企业承诺：保证所有申报资料都是真是的，并承担任因失实引起的法律后果。（生产企业名称）（法定代表人签字）年月日（生产企业盖章）. z.-二、 生产企业基本情况企业名称注册地址邮编生产地址邮编负责人职务传真联系人职务传真管理人员一览表性别年龄最高学历职务职称所在部门生产企业可证编号及生产围：生产企业可证颁发日期：. z.-占地面积建筑面积洁净厂房级别和面积（如适用）级质检区面积职工总数人专业技术人员人建厂日期注册资金万元既往质量管理体系检查情况：质量监督抽验情况：用户反映情况：. z.
3、-三、 申请检查产品目录序号产品名称规格注册证号申请目的. z.-四、 申请检查产品基本情况产品名称产品类别无菌医疗器械植入性医疗器械其他医疗器械产品作用机理及组成：产品生产工艺流程图（标明主要控制点与项目）：其中：主要原材料、采购件的来源及质量控制法：产品按标准出厂检验项目标准序号检验项目名称检测设备名称检验部门有否记录产品上市后情况：有否投诉无有如有，请详述投诉时间、投诉容、处理情况：有否不良事件无有如有，请详述发生时间、发生频率、发生现象、处理情况：其他需要说明的问题：. z.-五、生产企业质量管理文件目录序号文件编号文件名称六、生产企业自查情况发现的主要问题及整改措施：自查结论：自查时间：负责人签字：七、形式审查意见省、自治区、直辖市、食品药品监管部门形式审查意见审核人签字：年月日审核部门盖章：年月日. z.
