骨科手术同意书范本

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1、创伤骨折内固定部分（一至五）一、内固定手术同意书1. 麻醉意外2 损伤周围血管神经、术中大出血3 术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死4 术中骨折复位固定困难，位置不佳5 术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6 术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7 术后关节功能障，关节僵硬8 术后内置物的排异反应9 脂肪栓塞10 异位骨化11 术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12 其它难以预料的意外发生二、创伤部分：1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤；2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，性功能障碍；骨折 再移位，异物反应；3、骨折复位达不到复位标准；4

2、、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死； 骨折；6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞；关节粘 连、僵硬；7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂；8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次三、一般骨折手术术前知情同意书： 1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚 至死亡。3术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。 4术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑

3、血管意外，且 可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正； 术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。6术中可能根据情况改变手术方案。7创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗 血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。8创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、 窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。9术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成 组织粘连，导致肢体挛缩及神

4、经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍， 且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。10创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。11骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏 死。12术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、 泌尿系感染等并发症。13术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。14若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。15术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。16不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固

5、定物松动、脱落或断裂。17术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。18内植物属自费范围。19其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。20外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、 渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。四、断指再植同意书：1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再值。3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。4、术后发生血管危象，需再次手术探查。5、术后手指坏死，需要手术将其解脱。6、术后刀口感染。7、术后肌腱粘连，手

6、指运动功能恢复不良。8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。9、术后骨折延迟愈合，不愈合。10、止血带及尿管并发症出现。11、其他难以预测的不良意外情况发生。五、骨折愈合后拆除内固定术：（一）术中可能发生的问题及对策：1 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制对症处理。2 心、脑血管意外有时来不及抢救。3 损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。4 损伤神经即使修补效果也不好。5 拆除内固定过程中造成新的骨折重新内固定。6 螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定。（二）术后可能发生的问题及对策：1 伤口感染、骨髓炎对症处理。2 切口边缘皮肤坏死要手术修复。3 止血带可引起血管、神经损伤即使修补效

7、果也不好。4 损伤大血管致使肢体坏死即使修补有时也挽救不了肢体。5 损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动对症处理。6 深静脉炎、脂肪栓塞溶栓、手术、介入等处理。7 麻醉、术中输血可引起相应的并发症对症处理。8 引流不通要重新置管。9 原发症状没改善或加重对症处理。10 活动后引起新的骨折。11 骨化性肌炎可影响肢体功能对症处理。创伤骨折内固定部分（六至十一）六、异体骨、关节、韧带移植：1 病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付成本价。2 捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料。3一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感染（如爱滋病、肝炎等） 的可能（与输

8、血通理）。4 移植后由于没有血供，偶由排斥反应，再血管化，愈合的时间比较长，少数可能不 愈合。5 少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象。6 过早活动或负重由骨折的风险。7通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和结构重建，故内外固定 时间明显延长。过早去除外固定或拆除内固定，再骨折发生率较高。8 一旦发生感染，异体组织的抵御能力较差，可能移植失败，需要清除。 9移植成功的骨组织的退化比自身邻近组织来得更早，故多数需与自体组织混合移植。七、骨盆手术：1、麻醉意外 （包括麻醉药物过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，低血压，休克 窒息，低氧血症等）。2、心脑血管意外（包括心肌梗死，心

9、率失常，心力衰竭，低血压休克，脑梗塞，死亡 等）。3、术中失血过多，休克，死亡。4、术中坐骨神经损伤出现术后下肢功能障碍。5、髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复。6、术后无意外情况下术后下肢疼痛，麻木，功能恢复不好，局部皮肤感觉麻木。7、术后感染，切口感染长期不愈合，泌尿系统感染和肺部感染。8、术后卧床引起深静脉血栓或合并肺栓塞致死亡；褥疮形成等。9、术后残留疼痛，双下肢不等长等畸形。10、因为伤情很重，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等需二次手术。11、钢板断裂，发生钢板移位或损伤骨盆内的血管神经。12、其他意外。八、一般骨折手术术前知情同意书： 1麻醉意外，术中、术后生命体征异常。

10、 2术中软组织及骨折断端出血可能较多，或损伤盆腔脏器以及骨盆周围血管。3术中坐骨神经、股神经、腰骶丛损伤可能，导致感觉、运动功能障碍症状加重、术 后大小便受影响。4术中、术后可能突发心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭、脂肪栓塞综合症、应急性溃 疡等严重并发症。5骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致骨盆畸形不能完全矫正，术后 可能发性现两侧肢体不等长，术后持续性疼痛等6术后内因定松动，影响骨盆稳定性，需再次手术。7因损伤较重，术后切口出血，切口感染，切口不愈合8术后因长期臣床，而致褥疮、术后功能恢复不理想等 。9. 术后发生腰骶痛10. 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重导致内固定物松动、脱落

11、或断裂。九、急诊手外伤清创术：1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外（心跳、呼吸骤停）可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚 等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期 修复5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有 血管危象发生可能，一旦出现，有肢体（或趾、指）坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的， 则二期手术取出8、合并

12、有骨折按骨折手术谈话要点再补充图表 1十、四肢长管状骨切开复位、内固定：1、手术需麻醉，有麻醉意外（心跳、呼吸骤停）可能；2、手术中若出现血较多，需输血，输血有输血 各种并发症；3、骨折周围解剖关系复杂，为暴露骨折端及进行骨折复位可以引起重要神经损伤， 损伤后肢体功能障碍，且神经恢复需要一段时间，同样，有损伤重要血管可能， 损伤后进行血管接吻，术后有发生血管危象可能，一旦发生肢体可能坏死；4、手术后伤口感染可能，严重感染引起化脓骨髓炎，一旦发生手术效果差，甚至 失败；5、手术后，有骨折断延迟愈合，骨不愈合可能；6、仍可遗留骨折后关节功能不良情况；7、其它十一、脉管炎下肢截肢手术同意书 ：1、麻

13、醉意外。2、术中心脑意外、脑血栓及心肺血栓形成。3、术后感染、切口迁延不愈。4、术后血栓形成，需要再次截肢。5、术后残端痛。6、术后皮下出血、血肿。7、术中大出血。8、术中、术后难以预料并发症。关节部分一至四1一、关节置换手术同意书1. 麻醉意外2 损伤周围血管神经、术中大出血3 术后感染 、皮瓣坏死4 术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5 术后假体松动、断裂、脱落、外露6 术后关节不稳定，脱位7 术后关节功能障，关节僵硬8 骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9 脂肪栓塞10 异位骨化11 术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12 假体置入困难，改变手术方式13 假体翻修14 其它难以预料的意

14、外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚 至死亡。3术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。4术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且 可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。5术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部 骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。6因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨） 及股骨骨折。7术中若须使用骨水泥，可

15、能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休 克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。8术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。9手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺 损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假 体。10手术部位软组织内可能并发异位骨化症。11术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可 能导致异位组织、脏器栓塞。12术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏 松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。13术后假体周围可能出现骨溶解的 X 线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨 损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨（、胫腓骨）干骨折。14术后不恰当的体位或功能锻炼