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1、医疗核心制度十六项1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、术前讨论制度5、疑难危重病例讨论制度6、死亡病例讨论制度7、危重病人抢救制度8、手术分级及分类管理与审批制度9、查对制度10、病历书写与管理制度11、值班与交接班制度12、临床用血管理制度13、会诊制度14、医疗技术准入制度15、医患沟通制度16、转院转科制度具体内容如下：1、首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救 的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁 病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安 全的
2、被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负 责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进 行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就 地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危 病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处臵外，必须立即上报医务 处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医 护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士 陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管
3、（治）亲自陪同。护 士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病 区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能 提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应 急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保 证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的 定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救 负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限 首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，
4、以后不付费诊治需请示 医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因 此所引起的后果，当事人将承担法律责任。2、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士 长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于12 次，主治 医师查房每周23 次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员 每日至少查房二次。（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理， 必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各 项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要 求，认真负责，经治
5、的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需 要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分 析，并做出肯定性的指示。（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护 理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（五）查房内容：1、科主任、主任医师查房，要解决疑难危重病例，审查对新入 院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗； 抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进 行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应 提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意 的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体
6、征、实验室 检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发 出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房 需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对 新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论， 听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错 误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查 医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。3、住院医师查房，要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、 手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或
7、 治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写 次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、 护理生活等方面的意见。（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各 科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。3、分级护理制度（一）目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理， 进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基 础护理。（二）适用范围1、特级护理（ 1 ）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。（ 2 ）各种复杂的或新开展的大手术。（ 3 ）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2、一级护理病情
8、严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3、二级护理病情基本稳定者。4、三级护理病情稳定者。（三）主要护理要求1、特别护理要求（1）专人护理或转入ICU。（2）根据病情监测生命体征、出人量。（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。2、一级护理要求（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、 出人量。（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整 体护理。（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。3、二级护
9、理要求（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。4、三级护理要求（1）准确执行医嘱，及时完成治疗。（ 2 ）了解病人病情，做好健康教育。（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生 活可以自理不需要借助帮助。（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用 辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物 品，生活可以自理。（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能
10、独立完成日常活动 需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指 导部分主动活动。2、护理质量标准（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾 甲、须发等洁净。（5）满足进食的需求。（6）满足饮水、排泄的需求。（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。4、术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项 目手术，较大的毁损性手术，年龄75 岁以上的病人手术，必须进行 术前
11、讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方 案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。5、疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八 日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完 成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的， 要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告 有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨
12、论：病危病重的病人要在24 小时内完成科室 内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织 在 24 小时内完成院级讨论。6、死亡病例讨论制度（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨 论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于二周。（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、 病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保 科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。7、危重病人抢救制度（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师 负责组织并主持抢救工作。科主任或正（
13、副）主任医师不在时，由职 称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任 医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部 和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分 秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及 法律纠纷的，要报告有关部门。（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作， 各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益 的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病情
14、变化，随时将医嘱执行情况和病情 变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药 品后执行，防止发生差错事故。（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对 病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对 方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归 原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及 预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领 导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师 应运用本科特长致力于病
15、人的抢救工作。（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好 抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障 科室应保证水、电、气等供应。8、手术分级分类管理审批制度（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时， 由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手 术人员。（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署 意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。9、医疗查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。 医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练， 严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查 物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等）， 必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日 期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、 标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适 等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包
