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1、十二团2017年慢性病管理实施方案根据十二团 2017 年度基本公共卫生服务项目工作实施方案 中关于高血压、糖尿病、重症精神病患者管理为依据，以国家基本 公共卫生服务规范中关于高血压患者、2 型糖尿病患者、重症精神 病患者管理服务规范的要求，对居民的慢性病实施干预措施，减少主 要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病、重症精神病 等慢性病。为建立健全十二团基本公共卫生服务慢性病管理系统，结 合我团实际制定本实施方案。一、慢性病管理目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理，对辖区居民的慢性 病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防 和控制高血压、糖尿病、重症精神病
2、等慢性病。二）工作指标完成工作指标高血压糖尿病患者健康管理率3530患者规范管理率6565管理人群控制率5050二、慢性病管理内容根据高血压患者管理服务规范，对辖区内高血压患者进行规范管理。（一）高血压患者发现1、建立首诊测血压制度；在医院、基层卫生室开展 35岁及以上 居民首诊测血压；医院门诊固定 1 名护士每天对 35 岁以上就诊患者 进行测血压。及时筛查、登记、报告、建档，门诊医生进行随访；并 录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。2、健康体检及高危人群筛查中测量血压；居民建立居民健康档案 过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人 群进行健康指导。3、对确诊的高血压
3、患者，每年要提供至少四次面对面随访，每次 随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、 运动、心理等给予健康指导，并完善慢性病随访服务记录表。4、高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内 容包括血压、体重、随机血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查。（二）、2 型糖尿病患者管理根据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内 2型糖尿病患 者进行规范管理，1、2 型糖尿病患者发现发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每 年至少测量一次血糖；居民健康档案建立过程中询问。对确诊（在医 院确诊）的 2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健
4、 康指导。2、对确诊糖尿病（在医院确诊病历资料）的 2 型糖尿病患者进行 登记管理，每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、 进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理 等给予健康指导。3、2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合， 内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查和视力、听力 活动能力的一般检查。（三）医院临床医生在慢病病人出院后 2 周开始对慢病病人进行 随访。对血压、血糖控制不好的患者随时动态管理。要求每位医生对 诊断为慢病病人要及时输入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统。（四）连队卫生员每周四下午业务学习完后，到公共卫生监管员
5、 处将新发现的慢病人员名单核实后，纳入各单位慢病管理。公卫科对慢病管理是：住院医生随访、门诊医生随访和连队卫生 员随访三条线同时管理，医院慢病随访由医务科监管，连队慢病由公 共卫生监管员监管，避免慢病病人管理不善的漏洞，提高管理率，和 服务质量。对糖尿病病人来医院监测血糖的由检验科的人员将血糖值 录入十二团医院中科美伦社区卫生信息系统，做到糖尿病管理无漏洞。三、慢性病管理组织与实施1、医院成立公卫管理领导小组，对基层卫生室进行慢性病管理技 术指导。2、公卫科全面负责慢性病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。 公共卫生科负责基层卫生室的任务划分和管理工作。3、落实 35岁首诊测血压，对新增的病人
6、进行登记、建档工作。 慢性病随访、季报制度。加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管 理率和控制率。4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传， 制作高血压、糖尿病知识宣传单，提高居民的健康意识。5、各单位卫生人员对高血压、糖尿病患者进行随访服务，记录相 关内容的填写，公共卫生科每季度检查各单位一次门诊登记、管理登 记本、电话随访服务的真实性。各单位将高血压、糖尿病、精神病的 随访记录表，录入健康档案。8、各单位卫生室和医院共同收集的高血压、糖尿病、重症精神病 新建档由各单位卫生员负责，公共卫生科审核。一年一次的体检由基 层卫生员和医院一同完成。电子档案录入由和各单位完成，体检中
7、的 实验室检查后把化验单贴于体检表背后）。四、慢性病管理督导与评估（一）职责与任务公卫科负责慢性病工作的组织和协调，具体负责慢性病督导和技 术培训，并实施技术指导、督导验收和相关资料发放等，指导基层卫 生室开展高血压患者和糖尿病、重症精神病患者管理包括患者发现、 建档、随访管理、健康体检、健康教育、随访服务表收集等。（二）监督与考核次数公卫科定期开展督导与检查工作。每季进行一次人员对基层卫生室 慢病工作执行进度、质量等进行督导（电话暗访或上门随访）与评估， 并总结和检查结果，以便改进工作。（三）奖惩措施对于完成年度工作指标的慢性病管理的基层卫生室予以鼓励，及时 拨付慢性病管理经费；对于没有完成年度工作指标的，按照服务表数 量和真实性扣减相应的经费，不符 10%则扣减20%，不符 20%则扣 减数量 40%，不符 50%则服务数量以零计算，并报社政科主管领导。十二团2017年3月
