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1、.以下内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。2012-02-09 09:30 阶段小结某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院科。已住院*X天。入院情况：简明扼要表达入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。目前情况：简要表达目前的病情、查体及重要
2、辅助检查。目前诊断：诊疗计划：医师签名：*X2012-02-10 09:30 交班记录某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院科。入院情况：简明扼要表达入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交接班记录可代替阶段小结。目前情况：简要表达目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。目前诊断：交班考前须知：交班医师：*X2012-02-10 10:00 接班记录某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院科。入院情况：简明扼要表达入院时的阳性病
3、史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交接班记录可代替阶段小结。目前情况：简要表达目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：*X2012-02-10 09:30 转出记录某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院科。今日转往科继续治疗。入院情况：简明扼要表达入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因转科原因及会诊意见等
4、并请示医务科获准后，转往科进一步治疗。转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外。转科记录可代替阶段小结。目前情况：简要表达目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。目前诊断：转科目的：考前须知：科：*X2012-02-10 10:00 转入记录某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院科。今日转入我科继续治疗。入院情况：简明扼要表达入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因*转科原因及会诊意见等，于2012年02月10日09时50分从科转入我科进一
5、步治疗。转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录可代替阶段小结。目前情况：简要表达目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。目前诊断：转入诊疗计划：科：*X2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录讨论时间：2012年02月10日10时20分主 持 人：。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。参加人员：用逗号“，或顿号“、分隔，在每个参加人员的*后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见：医师经管医师汇报病史及经过：某某，性别，*岁，因“于2012-02-07 10
6、:30或急诊平诊入院。，。要抓住重点，简明扼要。本次讨论的主要目的是：可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的。医师：。主治医师：。副主任医师：。副主任医师：总结意见，得出最终结论。注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录记录者：*X2012-02-11 11:00 术前讨论记录讨论时间：2012年02月11日09时00分主 持 人：。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认
7、可。参加人员：用逗号“，或顿号“、分隔，在每个参加人员的*后还要写出相应的专业技术职务，必要时可请护士长参加。讨论意见：医师经管医师汇报病史及经过：某某，性别，*岁，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊入院。，。要抓住重点，简明扼要。本次讨论的主要目的是：可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的。医师：。主治医师：。副主任医师：。主任医师：总结意见，做出最后决定。注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录记录者：*X2012-02-11
8、 16:00 术前小结简要病情：某某，性别，*岁，婚姻，因“于2012-02-07 10:30或急诊平诊收入我院。简要表达目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要表达出手术者术前查看患者的相关情况。一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。术前诊断：手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。拟施麻醉方式：术前准备：包括1常规化验检查和特殊检查结果；2备皮及某些专科的手术局部准备；3血型及备血数量；4皮肤过敏试验；5术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6与患者和直系亲属或委托人的
9、谈话内容记录。术中考前须知：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原那么等。术后考前须知：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。医师签名：*X手术记录*：某某性别：性别年龄：*岁科别病区：*X科床号：*住院号：*手术日期：2012-02-12手术名称：术中诊断：手术开始时间：08:50手术结束时间：10:10手术者：助理手术者：麻醉方式：麻醉医师：术中使用特殊药品和或医疗器械：手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容：1体位。2手术部位消毒方法。3手术切口及组织分层解剖。4
10、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等必要时绘图表示，脏器有无变异，腹胸、盆、颅腔内积液脓液、渗液、血液量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹胸、盆、颅腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。5如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。6要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。7术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等
11、。8术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。9术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。10手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。11手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24小时内完成。12手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。签名：*X2012-02-12 10:40 术后首次病程记录今日08:50在*麻醉要写明具体麻醉方式下为患者施行。患者置，麻醉成功后，作，术中见简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中
12、诊断是什么。手术及麻醉均顺利，术中失血约ml，液体总入量ml其中输红细胞悬液ml，血浆ml，总出量ml其中尿量ml。术毕10:20患者安返病房走回或平车推回，返回病房后的生命体征及其他重要查体。要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。术后处理措施及考前须知：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。医师签名：*X2012-02-12 10:40 记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操
13、作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的考前须知及是否向患者说明等。以下为一“胸腔穿刺引流记录的范例：今日10:10在床旁为患者行右侧胸腔穿刺置管引流。患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第8肋间作穿刺点，5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外接无菌引流袋，引流管用4#丝线缝合固定于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转
14、，未诉其他明显不适。嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水每日释放总量不超过900ml。密切观察引流情况及病情变化。操 *X主治医师、*X住院医师。医师签名：*X2012-02-12 19:00 抢救记录抢救记录应当在抢救结束后即刻书写，如的确因故不能即刻书写也必须在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员*及专业技术职称等；记录抢救时间应具体到分钟。以下为一范例：患者于18:00突然出现呼之不应，呼吸减慢、变浅，心率减慢至约20-30次/分，血压测不出，脉搏微弱，立即给予30:2心肺复苏，双侧肘正中静脉各建立1静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液500ml快速滴入，同时 通知*主治医师总住院医师及*X副主任医师三线值班医师协助抢救；18:03给予“利多卡因100mg iv，肾上腺素1mg iv，阿托品1m
