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1、小腿溃疡的病因分类和治疗小腿溃疡是皮肤科常见的疾病，男性发病率远较女性为高，在老年人更为常见，其发生原因十分复杂 和多样，一旦诊断有误，其疗效肯定不佳，致使溃疡经久不愈。故若要治好小腿溃疡，必须先了解其病因。 本文就小腿溃疡的病因分类和治疗原则介绍如下。一、病因分类(一) 血管性疾病 最常见，约占7090%1. 静脉供血不足性消退溃疡：最常见的是静脉曲张性溃疡(郁积性溃疡)。系由静脉机能不全，导致 静脉曲张，静脉压增高，毛细血管损伤，组织内压力增高、水肿、纤维化、小动脉和淋巴管阻塞及皮肤氧 合作用降低，加之外伤和感染，最终促使溃疡的形成。其主要特点是溃疡好发于小腿下段的内侧，四周水 肿，局部疼
2、痛，表浅静脉曲张，紫瘢，色素沉着和湿疹样改变。2. 动脉性溃疡(1) 四肢动脉粥样硬化：可发生于长期患原发性高血压的病人，故又称高血压缺血性溃疡。下肢动脉 的血供障碍可引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行，下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉腔完 全闭塞可产生小腿干性坏疽和溃疡。(2) 血栓闭塞性脉管炎：主要累及四肢的中、小动脉，如侵犯静脉，以下肢尤为多见，几乎均为男性。 临床特点为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行，受累动脉搏动减弱或消失，皮肤苍白、紫绀、发凉，并伴有游 走性血栓性浅表静脉炎，严重者有肢体溃疡、坏死。(3) 胆固醇栓塞3. 血管炎(1) 小血管炎A. 过敏性血管炎：主要是由真皮内毛
3、细血管后小静脉的白细胞碎裂性损害引起，细小动脉受累较少。 皮损为多形性，典型的皮损是紫瘢和丘疹损害。如有血管腔内血栓形成则可产生溃疡损害，溃疡可自发形 成或由紫瘢部继发。B. 类风湿性关节炎：本病可伴多种血管炎性损害，有小血管的白细胞碎裂性血管炎和中等大动脉的损 害等，总称为类风湿性关节炎。临床表现为皮肤血管炎损害，有红斑、大疱、皮肤梗死和溃疡等。其特殊 类型Felty s综合症更以脾肿大、粒细胞缺乏、皮下结节和皮肤溃疡为本病的特征。C. 系统性红斑狼疮：约20%左右的病人在其病程中可发生皮肤血管炎，主要累及细小静脉，表现为指 端和下肢红斑及可触及的紫瘢损害，并可进而发展为皮肤梗死和溃疡。D.
4、 系统性硬皮病：本病有明显的血管征象(如雷诺现象、毛细血管扩张等)和广泛的血管病变。主要 是在小血管发生管腔内膜增生和狭窄，加上长期和反复的血管痉挛发作，可致产生顽固性皮肤溃疡。E. 干燥综合症：在严重的病例中有中、小血管的血管炎改变，并最终可导致皮肤溃疡。F. 白塞病：本病的基本皮损是血管炎，主要侵犯细小静脉，其皮肤表现主要有结节性红斑、毛囊炎、 脓肿样损害和皮肤对外伤的反应增加，前者的结节较小，趋向成群并可形成溃疡。G. 白色萎缩：主要见于中年妇女的小腿下方，损害呈光滑、象牙色、萎缩性斑，边缘有色素增加和小 血管瘤样损害，并可发生有复发倾向的细小痛性溃疡，其发生率约有30%，不易愈合。(2
5、) 中和大血管炎A. 结节性多动脉炎：为中小肌性动脉的广泛性坏死性全动脉炎症损害，约25%患者有皮损，表现为皮肤 和皮下结节、网状青斑和皮肤梗死形成，后者包括有紫瘢、血疱、触痛性结节、溃疡、肢端坏疽和缺血性 坏死等。B. 结节性血管炎：主要侵犯中青年女性的下肢，大小不一，从小结节至大浸润斑块，可呈线状排列， 有触痛或自发痛，有些皮损表面可红热并出现锲形溃疡。C. Wegener肉芽肿病：本病以上下呼吸道肉芽肿、局灶性或弥漫性肾小球肾炎及广泛性坏死性血管炎三 联症为特征，三者的临床表现可类似结节性多动脉炎，可出现溃疡损害。4. 淋巴性淋巴水肿：是因淋巴引流不畅引起的水肿，约20%的病人可发生继发
6、感染，常为溶血性链球菌，发作 时有恶寒、发热，局部红、肿、痛等症状。由于反复发作，淋巴回流障碍越发越重，最后导致局部出现皮 肤溃疡。(二) 神经性1. 糖尿病：基本的病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的代谢紊乱。表现有多食、多饮、多 尿、消瘦等症，久病者常伴发心血管、肾、眼及神经系统等病变，后者以周围神经病变最常见，呈鞘膜水 肿、变性、断裂而脱落，轴突变性、纤维化、运动终板肿胀，终因神经营养病变而致四肢溃疡。此外，其 溃疡的发生与糖尿病性微血管病变后动脉粥样硬化等也不无关系。糖尿病性大疱和糖尿病脂质渐进性坏死 破溃后也可形成溃疡。2. 脊髓痨：为三期神经梅毒的表现，常先见于下肢受损神经根
7、支配区，表现为短促、阵发性闪电样疼 痛，并有深感觉障碍，共济失调和行走时步态蹒跚等，如局部有外伤则可致皮肤溃疡。3. 脊髓空洞症：是脊髓的慢性进行性变性疾病，其病理特征为脊髓中央部的空洞形成。临床上表现为 肌萎缩和节段性分离性感觉障碍，并在病变分布区出现出汗异常的皮肤发绀，如遇外伤破溃部即产生无痛 性溃疡。(三) 代谢性1. 糖尿病性类脂质渐进性坏死：系糖尿病性微血管病变引起糖蛋白在小血管壁沉积，致使血管壁闭塞， 组织坏死而成溃疡。皮损位于胫前，初为坚实暗红色丘疹，以后扩大融合成坚硬斑块，边界清，边缘呈棕 紫色，中央萎缩呈淡黄色，最后呈硬皮病样外观，与1/3损害可破溃呈溃疡。2. 痛风：是嘌吟
8、代谢紊乱所致的疾病，其临床特点是高尿酸血症及由此而引起的急性关节炎，慢性间 质性肾炎，尿酸肾结石形成和痛风石沉积。后者为在关节附近的结节，其外表皮肤菲薄，极易破溃成痿管 或溃疡。3. 脯肽酶缺乏症：系由于胶原代谢遗传性缺陷所致，属常染色体隐性遗传，其主要临床表现有早灰发， 反复感染，精神发育迟缓，脾肿大，皮肤变脆和下肢慢性溃疡(约占50%)。实验室最重要的发现是大量的 亚氨基二肽尿和脯肽酶缺少。4. Gaucher病：为先天性脂质代谢障碍性疾病，属常染色体隐性遗传，临床上以肝脾肿大，骨质疏松和 受累组织出现Gaucher细胞为特征。其成人型皮肤在暴露部位可有弥漫或斑片状色素，腿部皮肤光亮并伴
9、有小溃疡。(四) 血液病1. 红细胞疾病(1) 镰刀细胞病：患者红细胞内血红蛋白的浓度高，使红细胞变形如镰刀状，红细胞膜僵硬，无法通 过微循环，而引起局部缺氧。临床表现为苍白、黄疸、肝脾肿大、发育差、手足关节骨骼肿痛和下肢溃疡。(2) 遗传性球形红细胞最多症：是一种红细胞膜缺陷的溶血性贫血，大部分属常染色体显性遗传，临 床特征为球形细胞显著增加，黄疸和脾大，胆石症和小腿部慢性溃疡，溃疡常迁延不愈，但经脾切除后可 获痊愈。(3) 真性红细胞增多症：是一种以红系细胞异常为主的慢性骨髓增生性疾病，临床特征有皮肤红紫， 脾大和血管神经系统症状，约1/3病人有血栓形成和静脉炎，其中尤以小腿和手臂血栓性静
10、脉炎多见，由 此可致局部溃疡形成。(4) 夜间阵发性血红蛋白尿：系获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常在睡眠时加重，可伴 有血红蛋白尿发作和全血细胞减少。因有血小板功能异常，血管内反复溶血及血浆凝血因子活性增高而致 溃疡形成。2. 白细胞疾病白血病：是一种造血组织的恶性疾病。骨髓等组织中任一系列白细胞及其幼稚细胞呈肿瘤性增殖，浸 润全身各种组织及脏器，而产生相应的临床表现。白血病可首发于皮肤，称为皮肤白血病。淋巴细胞、粒 细胞及单核细胞白血病在皮肤上的表现相似，可为白血病疹及结节、斑块、溃疡等损害。3. 蛋白异常血症（1）冷球蛋白血症：患者血中有一种遇冷沉淀，温暖后又溶解的蛋白质。临床上
11、以皮肤紫红，肢端发 绀，雷诺征，寒冷性荨麻疹，网状青斑，关节痛，肾损害等为特征，少数可发生皮肤（包括小腿部皮肤） 的坏死和溃疡。（2）冷凝集素病：患者血中有高滴度的冷凝集素，常在冬季发病，暴露部位受冷后皮肤紫绀以至灰白， 稍暖后恢复，。在皮肤灰白紫绀时有麻木或刺痛感，浅感觉减退，严重时可以发生坏疽、溃疡。（3）巨球蛋白血症：系分泌大量单克隆性IgM（巨球蛋白）的浆细胞样淋巴细胞恶性增殖性疾病。患 者有血浆粘滞度增高，部分巨球蛋白具有冷球蛋白性质，可引起雷诺现象及血管栓塞，后者进而导致溃疡 形成。（五）外伤性1. 压迫性：因身体局部长期受压后影响血循环，组织发生营养障碍而致坏死。受压皮肤最初苍白
12、，表 面起水疱，破后可形成溃疡。2. 冷损伤：由于寒冷引起皮肤血管收缩，组织缺血，严重时有组织冻结，细胞间隙形成冰晶，细胞变 形坏死。皮肤先由苍白渐变为蓝色，再或黑色，周围出现水肿和水疱，最终成溃疡。3. 放射性皮炎：一次或多次大剂量接触放射线（X射线、8射线或Y射线），能引起急性放射性皮炎， 严重病人（III度损害）的皮肤呈红斑水肿，并迅速发生组织坏死，以后形成顽固性溃疡。4. 人工性：指患者利用理化因素所造成的自身皮肤损伤，皮损形态多形性，可有表皮剥脱、大疱、坏 死和溃疡等。此外，因外伤导致继发感染而发生小腿外伤性溃疡也较常见。（六）新生物1. 表皮性肿瘤：往往继发于病期长久的淤积性溃疡、
13、放射性皮炎、疤痕及交界痣等。（1）鳞癌：好发于暴露部位，初为小硬结，以后发展成斑块，结节和溃疡，可有脓性分泌物，基底浸 润，质坚韧易出血。（2）基底细胞癌：多见于老年人，早期为有珍珠样边缘隆起的圆形斑片，呈侵袭性生长，表面有角化、 结痂，以后发生糜烂和溃疡。本病恶性程度低，很少有转移。2. 肉瘤Kaposi肉瘤：分为经典型和艾滋病Kaposi肉瘤。多见于四肢远端，为紫红色斑块或结节，病情缓慢进 行，皮损逐渐增大可发生溃疡，坏疽。3. 淋巴增殖性（1）蕈样肉芽肿：为一种皮肤T细胞淋巴瘤，依病理分为三期，即红斑期、浸润期和肿瘤期。后者肿 瘤呈半球形，分叶状、马蹄形或多环形，棕紫或褐红色，质坚实或柔
14、软，可融合，常破溃或溃疡，溃疡边 缘截然、内卷、中央凹陷。（2）派杰病样网状组织细胞增生病：又称Paget病样蕈样肉芽肿，基本损害为浸润性、鳞屑性斑块， 边缘隆起呈环状，后期可呈肿瘤、溃疡。（3）其他皮肤淋巴瘤：在其他非何杰金淋巴瘤的结外恶性淋巴瘤中，以皮肤损害为初发或突出表现者 占第三位（前两位分别为胃肠道和口咽环部受累）。其特异性皮损主要为结节和肿瘤，且可以破溃或溃疡。4. 转移性皮肤肿瘤：往往发生在肿瘤的晚期，转移到皮肤的肿瘤在男性以肺癌为最多，其次为结肠癌、 恶黑，在女性以乳腺癌为最多，其次为结肠癌、肺癌和卵巢癌。临床表现为盔甲状、类丹毒状和结节状， 以后者最常见。结节数目不一，位于皮
15、内或皮下，并可引起糜烂和溃疡。以上各种因肿瘤引起的溃疡，主要应依靠组织病理检查来诊断。（七）感染性1. 细菌性（1）疖肿：由金葡菌感染所引起，初为毛囊性炎性丘疹、结节，后化脓坏死称脓疡，中心有脓栓，排 除脓栓可成溃疡。（2）臁疮：是由8溶血性链球菌所引起的一种溃疡性脓庖疮。主要见于小腿部，多见于营养较差和 体弱者。（3）坏疽性臁疮：见于绿脓杆菌败血症的病人。多发于四肢、臀部，多个而孤立。初为红色斑疹，随 后其上发生紧张的簇集性水疱，并迅速变为出血性大疱，破溃后成为圆形溃疡。（4）坏疽性丹毒：在婴儿和儿童可发生病情急骤的严重丹毒，在炎症基底上，皮肤变为青黑色，先形 成大疱，且很快发生坏疽，坏死组
16、织脱落而出现溃疡。全身症状显著，可导致败血症而死亡。（5）厌氧菌感染：如由梭状芽抱杆菌属细菌所引起的气性坏疽，开始伤处剧痛，随后皮肤发生大片坏 死和溃疡，并有组织气肿、恶臭，往往伴严重的毒血症表现。（6）其他细菌感染：如皮肤炭疽、脓毒血症性栓塞等。2. 分支杆菌感染（1）Bazin硬红斑：为一种结节性结核疹，其特征是小腿屈侧持久性的复发性结节，可发展为溃疡和 疤痕，常有结核病灶或病史。此外，寻常性狼疮和丘疹坏死性结核疹也可继发小腿溃疡。（2）麻风：其溃疡可分为两种，即麻风性溃疡和肢端神经、血管功能障碍性溃疡。前者由麻风性皮 损所致，如处理适当，可迅速愈合留下疤痕；后者即麻风性营养性溃疡，系局部神经血管功能受累加之外 伤所致，常久治不愈。（3）其他由非典型分支杆
