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1、小腿溃疡的病因分类和治疗小腿溃疡是皮肤科常见的疾病,男性发病率远较女性为高,在老年人更为常见,其发生原因十分复杂 和多样,一旦诊断有误,其疗效肯定不佳,致使溃疡经久不愈。故若要治好小腿溃疡,必须先了解其病因。 本文就小腿溃疡的病因分类和治疗原则介绍如下。一、病因分类(一) 血管性疾病 最常见,约占7090%1. 静脉供血不足性消退溃疡:最常见的是静脉曲张性溃疡(郁积性溃疡)。系由静脉机能不全,导致 静脉曲张,静脉压增高,毛细血管损伤,组织内压力增高、水肿、纤维化、小动脉和淋巴管阻塞及皮肤氧 合作用降低,加之外伤和感染,最终促使溃疡的形成。其主要特点是溃疡好发于小腿下段的内侧,四周水 肿,局部疼
2、痛,表浅静脉曲张,紫瘢,色素沉着和湿疹样改变。2. 动脉性溃疡(1) 四肢动脉粥样硬化:可发生于长期患原发性高血压的病人,故又称高血压缺血性溃疡。下肢动脉 的血供障碍可引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行,下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉腔完 全闭塞可产生小腿干性坏疽和溃疡。(2) 血栓闭塞性脉管炎:主要累及四肢的中、小动脉,如侵犯静脉,以下肢尤为多见,几乎均为男性。 临床特点为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行,受累动脉搏动减弱或消失,皮肤苍白、紫绀、发凉,并伴有游 走性血栓性浅表静脉炎,严重者有肢体溃疡、坏死。(3) 胆固醇栓塞3. 血管炎(1) 小血管炎A. 过敏性血管炎:主要是由真皮内毛
3、细血管后小静脉的白细胞碎裂性损害引起,细小动脉受累较少。 皮损为多形性,典型的皮损是紫瘢和丘疹损害。如有血管腔内血栓形成则可产生溃疡损害,溃疡可自发形 成或由紫瘢部继发。B. 类风湿性关节炎:本病可伴多种血管炎性损害,有小血管的白细胞碎裂性血管炎和中等大动脉的损 害等,总称为类风湿性关节炎。临床表现为皮肤血管炎损害,有红斑、大疱、皮肤梗死和溃疡等。其特殊 类型Felty s综合症更以脾肿大、粒细胞缺乏、皮下结节和皮肤溃疡为本病的特征。C. 系统性红斑狼疮:约20%左右的病人在其病程中可发生皮肤血管炎,主要累及细小静脉,表现为指 端和下肢红斑及可触及的紫瘢损害,并可进而发展为皮肤梗死和溃疡。D.
4、 系统性硬皮病:本病有明显的血管征象(如雷诺现象、毛细血管扩张等)和广泛的血管病变。主要 是在小血管发生管腔内膜增生和狭窄,加上长期和反复的血管痉挛发作,可致产生顽固性皮肤溃疡。E. 干燥综合症:在严重的病例中有中、小血管的血管炎改变,并最终可导致皮肤溃疡。F. 白塞病:本病的基本皮损是血管炎,主要侵犯细小静脉,其皮肤表现主要有结节性红斑、毛囊炎、 脓肿样损害和皮肤对外伤的反应增加,前者的结节较小,趋向成群并可形成溃疡。G. 白色萎缩:主要见于中年妇女的小腿下方,损害呈光滑、象牙色、萎缩性斑,边缘有色素增加和小 血管瘤样损害,并可发生有复发倾向的细小痛性溃疡,其发生率约有30%,不易愈合。(2
5、) 中和大血管炎A. 结节性多动脉炎:为中小肌性动脉的广泛性坏死性全动脉炎症损害,约25%患者有皮损,表现为皮肤 和皮下结节、网状青斑和皮肤梗死形成,后者包括有紫瘢、血疱、触痛性结节、溃疡、肢端坏疽和缺血性 坏死等。B. 结节性血管炎:主要侵犯中青年女性的下肢,大小不一,从小结节至大浸润斑块,可呈线状排列, 有触痛或自发痛,有些皮损表面可红热并出现锲形溃疡。C. Wegener肉芽肿病:本病以上下呼吸道肉芽肿、局灶性或弥漫性肾小球肾炎及广泛性坏死性血管炎三 联症为特征,三者的临床表现可类似结节性多动脉炎,可出现溃疡损害。4. 淋巴性淋巴水肿:是因淋巴引流不畅引起的水肿,约20%的病人可发生继发
6、感染,常为溶血性链球菌,发作 时有恶寒、发热,局部红、肿、痛等症状。由于反复发作,淋巴回流障碍越发越重,最后导致局部出现皮 肤溃疡。(二) 神经性1. 糖尿病:基本的病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足所引起的代谢紊乱。表现有多食、多饮、多 尿、消瘦等症,久病者常伴发心血管、肾、眼及神经系统等病变,后者以周围神经病变最常见,呈鞘膜水 肿、变性、断裂而脱落,轴突变性、纤维化、运动终板肿胀,终因神经营养病变而致四肢溃疡。此外,其 溃疡的发生与糖尿病性微血管病变后动脉粥样硬化等也不无关系。糖尿病性大疱和糖尿病脂质渐进性坏死 破溃后也可形成溃疡。2. 脊髓痨:为三期神经梅毒的表现,常先见于下肢受损神经根
7、支配区,表现为短促、阵发性闪电样疼 痛,并有深感觉障碍,共济失调和行走时步态蹒跚等,如局部有外伤则可致皮肤溃疡。3. 脊髓空洞症:是脊髓的慢性进行性变性疾病,其病理特征为脊髓中央部的空洞形成。临床上表现为 肌萎缩和节段性分离性感觉障碍,并在病变分布区出现出汗异常的皮肤发绀,如遇外伤破溃部即产生无痛 性溃疡。(三) 代谢性1. 糖尿病性类脂质渐进性坏死:系糖尿病性微血管病变引起糖蛋白在小血管壁沉积,致使血管壁闭塞, 组织坏死而成溃疡。皮损位于胫前,初为坚实暗红色丘疹,以后扩大融合成坚硬斑块,边界清,边缘呈棕 紫色,中央萎缩呈淡黄色,最后呈硬皮病样外观,与1/3损害可破溃呈溃疡。2. 痛风:是嘌吟
8、代谢紊乱所致的疾病,其临床特点是高尿酸血症及由此而引起的急性关节炎,慢性间 质性肾炎,尿酸肾结石形成和痛风石沉积。后者为在关节附近的结节,其外表皮肤菲薄,极易破溃成痿管 或溃疡。3. 脯肽酶缺乏症:系由于胶原代谢遗传性缺陷所致,属常染色体隐性遗传,其主要临床表现有早灰发, 反复感染,精神发育迟缓,脾肿大,皮肤变脆和下肢慢性溃疡(约占50%)。实验室最重要的发现是大量的 亚氨基二肽尿和脯肽酶缺少。4. Gaucher病:为先天性脂质代谢障碍性疾病,属常染色体隐性遗传,临床上以肝脾肿大,骨质疏松和 受累组织出现Gaucher细胞为特征。其成人型皮肤在暴露部位可有弥漫或斑片状色素,腿部皮肤光亮并伴
9、有小溃疡。(四) 血液病1. 红细胞疾病(1) 镰刀细胞病:患者红细胞内血红蛋白的浓度高,使红细胞变形如镰刀状,红细胞膜僵硬,无法通 过微循环,而引起局部缺氧。临床表现为苍白、黄疸、肝脾肿大、发育差、手足关节骨骼肿痛和下肢溃疡。(2) 遗传性球形红细胞最多症:是一种红细胞膜缺陷的溶血性贫血,大部分属常染色体显性遗传,临 床特征为球形细胞显著增加,黄疸和脾大,胆石症和小腿部慢性溃疡,溃疡常迁延不愈,但经脾切除后可 获痊愈。(3) 真性红细胞增多症:是一种以红系细胞异常为主的慢性骨髓增生性疾病,临床特征有皮肤红紫, 脾大和血管神经系统症状,约1/3病人有血栓形成和静脉炎,其中尤以小腿和手臂血栓性静
10、脉炎多见,由 此可致局部溃疡形成。(4) 夜间阵发性血红蛋白尿:系获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血,常在睡眠时加重,可伴 有血红蛋白尿发作和全血细胞减少。因有血小板功能异常,血管内反复溶血及血浆凝血因子活性增高而致 溃疡形成。2. 白细胞疾病白血病:是一种造血组织的恶性疾病。骨髓等组织中任一系列白细胞及其幼稚细胞呈肿瘤性增殖,浸 润全身各种组织及脏器,而产生相应的临床表现。白血病可首发于皮肤,称为皮肤白血病。淋巴细胞、粒 细胞及单核细胞白血病在皮肤上的表现相似,可为白血病疹及结节、斑块、溃疡等损害。3. 蛋白异常血症(1)冷球蛋白血症:患者血中有一种遇冷沉淀,温暖后又溶解的蛋白质。临床上
11、以皮肤紫红,肢端发 绀,雷诺征,寒冷性荨麻疹,网状青斑,关节痛,肾损害等为特征,少数可发生皮肤(包括小腿部皮肤) 的坏死和溃疡。(2)冷凝集素病:患者血中有高滴度的冷凝集素,常在冬季发病,暴露部位受冷后皮肤紫绀以至灰白, 稍暖后恢复,。在皮肤灰白紫绀时有麻木或刺痛感,浅感觉减退,严重时可以发生坏疽、溃疡。(3)巨球蛋白血症:系分泌大量单克隆性IgM(巨球蛋白)的浆细胞样淋巴细胞恶性增殖性疾病。患 者有血浆粘滞度增高,部分巨球蛋白具有冷球蛋白性质,可引起雷诺现象及血管栓塞,后者进而导致溃疡 形成。(五)外伤性1. 压迫性:因身体局部长期受压后影响血循环,组织发生营养障碍而致坏死。受压皮肤最初苍白
12、,表 面起水疱,破后可形成溃疡。2. 冷损伤:由于寒冷引起皮肤血管收缩,组织缺血,严重时有组织冻结,细胞间隙形成冰晶,细胞变 形坏死。皮肤先由苍白渐变为蓝色,再或黑色,周围出现水肿和水疱,最终成溃疡。3. 放射性皮炎:一次或多次大剂量接触放射线(X射线、8射线或Y射线),能引起急性放射性皮炎, 严重病人(III度损害)的皮肤呈红斑水肿,并迅速发生组织坏死,以后形成顽固性溃疡。4. 人工性:指患者利用理化因素所造成的自身皮肤损伤,皮损形态多形性,可有表皮剥脱、大疱、坏 死和溃疡等。此外,因外伤导致继发感染而发生小腿外伤性溃疡也较常见。(六)新生物1. 表皮性肿瘤:往往继发于病期长久的淤积性溃疡、
13、放射性皮炎、疤痕及交界痣等。(1)鳞癌:好发于暴露部位,初为小硬结,以后发展成斑块,结节和溃疡,可有脓性分泌物,基底浸 润,质坚韧易出血。(2)基底细胞癌:多见于老年人,早期为有珍珠样边缘隆起的圆形斑片,呈侵袭性生长,表面有角化、 结痂,以后发生糜烂和溃疡。本病恶性程度低,很少有转移。2. 肉瘤Kaposi肉瘤:分为经典型和艾滋病Kaposi肉瘤。多见于四肢远端,为紫红色斑块或结节,病情缓慢进 行,皮损逐渐增大可发生溃疡,坏疽。3. 淋巴增殖性(1)蕈样肉芽肿:为一种皮肤T细胞淋巴瘤,依病理分为三期,即红斑期、浸润期和肿瘤期。后者肿 瘤呈半球形,分叶状、马蹄形或多环形,棕紫或褐红色,质坚实或柔
14、软,可融合,常破溃或溃疡,溃疡边 缘截然、内卷、中央凹陷。(2)派杰病样网状组织细胞增生病:又称Paget病样蕈样肉芽肿,基本损害为浸润性、鳞屑性斑块, 边缘隆起呈环状,后期可呈肿瘤、溃疡。(3)其他皮肤淋巴瘤:在其他非何杰金淋巴瘤的结外恶性淋巴瘤中,以皮肤损害为初发或突出表现者 占第三位(前两位分别为胃肠道和口咽环部受累)。其特异性皮损主要为结节和肿瘤,且可以破溃或溃疡。4. 转移性皮肤肿瘤:往往发生在肿瘤的晚期,转移到皮肤的肿瘤在男性以肺癌为最多,其次为结肠癌、 恶黑,在女性以乳腺癌为最多,其次为结肠癌、肺癌和卵巢癌。临床表现为盔甲状、类丹毒状和结节状, 以后者最常见。结节数目不一,位于皮
15、内或皮下,并可引起糜烂和溃疡。以上各种因肿瘤引起的溃疡,主要应依靠组织病理检查来诊断。(七)感染性1. 细菌性(1)疖肿:由金葡菌感染所引起,初为毛囊性炎性丘疹、结节,后化脓坏死称脓疡,中心有脓栓,排 除脓栓可成溃疡。(2)臁疮:是由8溶血性链球菌所引起的一种溃疡性脓庖疮。主要见于小腿部,多见于营养较差和 体弱者。(3)坏疽性臁疮:见于绿脓杆菌败血症的病人。多发于四肢、臀部,多个而孤立。初为红色斑疹,随 后其上发生紧张的簇集性水疱,并迅速变为出血性大疱,破溃后成为圆形溃疡。(4)坏疽性丹毒:在婴儿和儿童可发生病情急骤的严重丹毒,在炎症基底上,皮肤变为青黑色,先形 成大疱,且很快发生坏疽,坏死组
16、织脱落而出现溃疡。全身症状显著,可导致败血症而死亡。(5)厌氧菌感染:如由梭状芽抱杆菌属细菌所引起的气性坏疽,开始伤处剧痛,随后皮肤发生大片坏 死和溃疡,并有组织气肿、恶臭,往往伴严重的毒血症表现。(6)其他细菌感染:如皮肤炭疽、脓毒血症性栓塞等。2. 分支杆菌感染(1)Bazin硬红斑:为一种结节性结核疹,其特征是小腿屈侧持久性的复发性结节,可发展为溃疡和 疤痕,常有结核病灶或病史。此外,寻常性狼疮和丘疹坏死性结核疹也可继发小腿溃疡。(2)麻风:其溃疡可分为两种,即麻风性溃疡和肢端神经、血管功能障碍性溃疡。前者由麻风性皮 损所致,如处理适当,可迅速愈合留下疤痕;后者即麻风性营养性溃疡,系局部神经血管功能受累加之外 伤所致,常久治不愈。(3)其他由非典型分支杆