食物不耐受和肠易激综合征

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1、食物不耐受和肠易激综合征俞骁珺n;钟捷【摘 要】食物不耐受是肠易激综合征常见的临床症状之一.其发生机制可能与食物 刺激机体肠黏膜并造成肠道微环境紊乱有关.食物抗原、肠道有害菌群等引起肠道 黏膜免疫应答,使肠黏膜长期处于低级别炎症状态,造成特异性 IgG4 抗体产生、肥 大细胞浸润及其生物活性介质的释放等,肠内菌群代谢毒素亦可加重肠道神经内分 泌功能紊乱;在多因素相互作用下发生肠功能的紊乱.治疗方面,可通过饮食干预和肠 道益生菌的补充有效改善临床症状.期刊名称】国际消化病杂志年(卷),期】2011(031)004【总页数】3页(P192-194)关键词】 肠易激综合征;食物不耐受;肠黏膜免疫;饮

2、食干预【作者】俞骁珺n;钟捷 【作者单位】 200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科;200025,上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科正文语种】 中 文肠易激综合征(IBS )是一种以肠功能紊乱为主要表现的慢性疾病。食物不耐受是其常见的临床特征之一,表现为进食某些食物或食物成分后产生各种不良反应。约2/3 的 IBS 患者认为他们身上存在此症状。本文综述现阶段对于此两者之间关系的 认识。1食物不耐受与IBSIBS的发病机制目前尚未明确。其可能的相关因素包括内脏感觉异常、胃肠动力改 变、感染后的肠道黏膜改变、神经内分泌功能紊乱、精神因素及食物因素等。患者 表现出胃肠道功能紊乱,包

3、括腹胀、腹痛、大便习惯的改变等。近年来,食物因素对 于IBS的影响受到众多关注。食物通过以下两种途径对消化道产生影响,包括食物过敏及食物不耐受。前者是患 者对食物中某些蛋白存在特异性抗体而造成IgE介导或非IgE介导的免疫应答;后 者则是食物或其中的添加剂对胃肠道的刺激引起的各种临床表现。食物相关的消化 道症状在IBS患者中相当常见，约60%以上的患者认为自己在摄入某些食物后会有 各种不适症状，其中在进食15min内即发生症状的约占28%,而93%的患者在3 h 内出现症状1。但其中通过肠镜下诱发试验或皮肤针刺试验发现真正存在食物过 敏的患者仅占少数。故目前认为食物因素对于IBS的影响主要是食

4、物不耐受。 食物不耐受,又称为非变应性食物过敏症。在IBS中主要表现为进食后出现腹胀、 腹痛、腹泻等不适。这些不适常会造成患者的困扰,甚至一部分患者为避免不适而 改变食谱。这种食物因素对于IBS的影响首先由Nanda与其同事的试验2所证实。 他们选取200例确诊的IBS患者，在日常饮食中剔除不耐受食物，经过3周的治疗后, 使48.2%的患者出现症状改善;研究还发现IBS患者食物不耐受的种类甚多，在大部 分患者中存在2 5种不耐受食物，且多为日常食物及谷物。2食物不耐受参与IBS发病2.1 食物对消化道的刺激 机体在摄入食物后,胃、十二指肠内容积的改变会引起反射性结肠蠕动加快;在食物 消化过程中

5、，某些激素包括胆囊收缩素(CCK)和胰高血糖素样肽-1(GLP-1 )等可导致 肠道蠕动加快及肠液分泌增加;食物及其消化产物在肠道停留会造成肠内渗透压改 变等3。患者因此会有肠道感觉、运动、肠道黏膜通透性的改变,进而导致胃肠功 能的紊乱,表现出相应的临床症状。需明确的是,进食后各种不适症状的发生并不意味着就是食物不耐受,可能只是与进 食后肠道蠕动和分泌加速有关。但 IBS 患者的食物不耐受则有更剧烈的表现,包括 进食后早期的痉挛性腹痛及急迫的便意感。这提示 IBS 患者肠道中的某些病理改变 造成了食物不耐受。2.2 食物与肠道黏膜免疫肠道黏膜免疫近年来在 IBS 发病机制的研究中倍受关注。已有

6、更多的证据表明,在 IBS 患者的肠黏膜中,尽管肉眼无法观察到,但通过组织病理和特殊染色方法可发现 数量不多的免疫细胞浸润与活化现象,主要涉及到肥大细胞、淋巴细胞等4;并且 IBS 患者还存在全身促炎细胞因子与抗炎细胞因子的失衡,尤其在感染后 IBS 中尤为 明显5。这种肠道低级别的炎症会造成 IBS 患者肠道的高敏感性。而食物特异性 IgG4 抗体介导的免疫反应可能参与到其中。Zar 等6发现在 IBS 患者血清中存在一些食物特异性 IgG4 抗体的升高,而这些食 物对应的 IgE 抗体与正常对照组没有明显差异。国内张旭东等7同样证实在腹泻 型 IBS 患者的血清中存在至少一种食物特异性 I

7、gG 抗体。猜测这种食物特异性 IgG4 抗体可能来自肠道菌群的交叉免疫或者食物抗原直接透过受损的肠黏膜屏障 引起的免疫应答。患者虽然存在 IgG4 升高,但进食该类食物与其临床症状出现并无直接关系6,8。 大样本人群调查证实,在正常人群中也存在食物特异性 IgG4 抗体的升高而无 IBS 症状9。但部分试验却发现7,10,通过剔除特异性抗体对应的食物可有效改善 IBS 患者的各种不适症状。这提示食物因素至少部分参与了机体的免疫应答反应,而 IBS 症状的发生并非都是直接由食物抗原引起。食物特异性 IgG4 抗体介导的免疫反应 引起肠道黏膜低度炎性状态,剔除 IgG4 阳性的食物,可一定程度减

8、缓肠道黏膜的免 疫应答，这可部分解释为什么剔除这些食物可以改善IBS患者的症状。2.3 食物抗原与肥大细胞肥大细胞在IBS发病的作用是目前研究的热点之一。事实上，早在1962年Hiatt等 11即发现在4例痉挛性肠炎（IBS早期命名）患者的结肠黏膜中有肥大细胞增多。之后更多的研究证实IBS患者的直肠、末端回肠存在肥大细胞浸润。而肥大细胞的 浸润和其生物活性介质（包括类胰蛋白酶、组胺、5-羟色胺等）的释放造成内脏感觉 过敏。此后Barnes等12发现IBS患者肠道黏膜与哮喘患者呼吸道黏膜表面存在 的食物性抗原是相同的；Wallaert等13脂出哮喘患者的十二指肠黏膜组织所表现 出来的组织学异常与

9、其支气管黏膜是同样的。这些现象均提示,在黏膜屏障中食物 抗原对于肥大细胞的浸润起了一定的作用,尤其是已经存在低度炎性的黏膜中。Fargeas等14证明三硝基苯磺酸诱导肠道炎症的豚鼠在摄入牛奶后比普通的豚鼠 更容易发生肠道黏膜肥大细胞的浸润和组胺的释放,这种改变同时会增加肠道对于 牛奶中蛋白抗原的通透性。这可能与肥大细胞产生的生物活性介质有关。通常认为 IBS患者存在肠道通透性的改变，这常使食物抗原更容易暴露于肠道黏膜免疫系统并 引起机体免疫应答。如果这类推论是正确的,那么在IBS患者中会有大量不同食物 抗体存在。事实上,仅有部分食物的抗体滴度升高,与原本的设想不尽符合。这提 示,IBS患者肠道

10、对各种食物的通透性可能是不同的，这类通透性可能是一种相对特 异性改变,其机制尚待进一步研究。2.4 食物与肠道菌群 长期饮食结构不合理会造成肠道菌群的紊乱,肠道产气菌增加易造成腹胀腹痛的症 状；而正常肠道菌群的减少使得有害的菌群大量繁殖,刺激肠道黏膜免疫应答及炎性 因子的释放,并引起或加重肠道神经内分泌功能紊乱,增加肠道的敏感性15。除了 细菌本身作为抗原刺激免疫应答,近日关于细菌代谢产物与 IBS 的关系也倍受关注 Cam pbell等16提出了肠内菌群代谢毒素可引发食物不耐受或IBS症状的假设。他指出,在小肠内未能及时消化和吸收的碳水化合物进入结肠后会被微生物降解,其 代谢产物则可能破坏肠

11、道内环境的平衡,同时影响肠壁内神经末梢、平滑肌、肥大 细胞及其他免疫细胞的功能,其中核心的代谢产物是丙酮醛。丙酮醛可以抑制大肠 杆菌野生株的生长,并作用于真核细胞,体外实验证明它可以抑制乳腺癌细胞系 MCF-7的生长，增加钙通道的开放;在动物模型上则表现为引起回肠收缩，并改变肌 张力。这个理论为解释食物不耐受与IBS的关系提供了新的线索。3 食物不耐受的治疗3.1 饮食干预 目前临床上较常用、易被患者接受的是饮食干预,包括饮食指导和不耐受食物的剔 除。多项研究证实饮食干预在预防和改善IBS症状中起到很大作用7,10,17。根 据患者的饮食经验寻找不耐受的食物，或者通过ELISA法找到产生抗体的

12、特应性食 物,从饮食中减少或剔除其摄入,而抗体阴性的食物则正常食用。这种饮食干预可以 让多数IBS患者受益。Drisko等18在饮食剔除治疗的随访中发现多数患者能坚 持这种饮食方法且认为饮食干预可以明显改善症状。根据另一项随机双盲对照试验8,在随机剔除与试验组相同食物种类的对照组中的 IBS患者，在试验过程中也表现出症状的改善,尽管这种改善的幅度远小于试验组（剔 除根据ELISA法得到食物特异性IgG对应的食物）。显然，安慰提示效应对于IBS的 改善也具有一定效果。3.2 益生菌尽管没有明确的理论依据,益生菌仍被广泛用于IBS的治疗。Kajander等19证明 给IBS患者外源性补充相关益生菌

13、制剂后其症状可部分缓解。M cFarland等20 对1982年至2007年多篇论文进行荟萃分析后提出,肠道益生菌的使用可以明显改 善IBS患者的症状，但目前并未发现对IBS症状改善有明显作用的益生菌。尽管外 源性补充可以增加肠道益生菌的数量，改善IBS的症状，却无法纠正肠道菌群紊乱，在 长期随访中益生菌作用也没有预期的高,且患者对长期益生菌的接受程度小于食物 干预IBS是一种多致病因素的疾病，仅通过调节肠道菌群紊乱不足以长期有效控制 IBS 的症状,故临床中不推荐将益生菌作为一种长期用药。3.3 肥大细胞膜稳定剂和肥大细胞介质拮抗剂考虑到肥大细胞对于 IBS 发病所起的重要作用,肥大细胞膜稳

14、定剂和肥大细胞介质 拮抗剂也曾用于IBS的治疗。Stefanini等21在一个多中心的研究中证明，食物剔 除基础上使用色甘酸钠治疗 4 周,相较于单纯食物剔除疗法其症状改善率可提高 60%。杨崇美22的研究发现,肥大细胞膜稳定剂和肥大细胞介质拮抗剂等对食物 不耐受引起的 IBS 症状有预防作用。然而这类药物对于症状的改善只是临时的,并 且存在一定的药物不良反应,因此临床上使用多受限制。3.4 口服脱敏口服脱敏是企图通过口服抗原使机体产生特异性 IgG 抗体,从而抑制 IgE 抗体对于 抗原的免疫应答,以实现诱导免疫耐受的治疗方法。此法常用于 IgE 介导过敏性疾 病的治疗。尽管 IBS 患者的

15、食物不耐受并不完全是一种 IgE 介导的免疫反应,但国 外曾有报道,在短期内给予患者大量、单一的不耐受食物可以有效改善患者对于这 种食物的耐受程度,并在停止治疗后可以维持较长时间的症状缓解23。其具体机 制未有合理解释,因为患者血清学检查并没有食物特异性 IgE 的改变;治疗过程中,也 未发现其症状改善与免疫反应的平行关系。综合上述,食物不耐受是 IBS 常见的临床症状之一,近年来更有特应性 IBS 的概念提 及。尽管 IBS 目前仍被归为一种功能性肠病,但越来越多的证据表明 IBS 患者的肠 道存在低级别的炎性反应。而食物抗原作为参与因素之一 ,与肠道菌群、肥大细胞 细胞因子等相互影响,协同

16、导致临床症状的出现。治疗方面,因与进食特定食物有关, 期望通过食物剔除和饮食干预能有效改善 IBS 的症状,同时通过外源性补充肠道益 生菌以更快地获得临床缓解。参考文献【相关文献】1 Chey WD,Olden K,Carter E,et al.U tility of the Rome Iand Rome IIcriteria for irritable bow el syndrome in USw omen.Am JGastroen terol,2002,97:2803-2811.2 Nanda R,James R,Sm ith H,et al.Food in tolerance and the irritable bowel syndrome.Gu t,1989,30:1099-1104.3 Esw aran