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1、高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 班级： 学生本人基本情况姓名性别学号民族身份证号码手机号码入学前户口城镇 农村政治面貌家庭人口数是否孤残孤儿残疾是否单亲父母离异一方亡故是否有低保证是否是否有特困救助证是否是否有优抚证是否是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址 省 市 区/县 街道/乡镇 村组邮编是否来自国家级贫困县是否联系电话 （区号）家庭成员情况 5姓名年龄与学生关系工作（学习）单位（学校）就业状态1年收入（元）健康状况2影响家庭经济状况有关信息家庭人均月收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受自然灾害情况3： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾
2、、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员长期患重病情况4： 。家庭因何原因欠债情况： 其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）填表说明：1就业状态：在岗、下岗、退休、失业、无业、务农、打工、辍学、小学、初中、高中、大学；2健康状况：良好、偏差、极差、大病、残疾；3自然灾害：洪涝、雪灾、旱灾等；4长期患重病：白血病、尿毒症、癌症等；5家庭成员，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。高等学校家庭经济困难学生认定申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人
3、均年收入元学院专业班级学号宿舍房间在校联系电话学生陈述申请认定理由 学生签字： 年 月 日注：应说明家庭成员基本情况，以及导致家庭贫困的原因等，可另附详细情况说明。诚信承诺本人保证填写的家庭情况调查表、认定申请表及自我评议表真实有效，并承诺积极参加到勤工助学、公益实践、公共活动当中去。在活动中接受教育、锻炼自己，不断进取，努力成为全面发展的优秀学生。学生签字： 年 月 日民主评议该生经评议小组测评结果如下：家庭经济测评分值（X）: ；民主评议测评分值（Y）: 。同意推荐！评议小组组长签字： 年 月 日学院推荐意见经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）： 。运用家庭经济困难
4、学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M）： 。 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。工作组组长签字： 年 月 日认定决定认定工作组推荐结果A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 学校学生资助服务中心意见经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）高等学校家庭经济困难学生复核申请表学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院专业班级学号宿舍房间在校联系电话学生陈述复核申请理由 学生签字
5、： 年 月 日注：应突出说明家庭成员、经济收入和支出等在过去一年内变化的情况等，可另附详细情况说明。个人物品申报本人拥有如下物品：电脑： 品牌、来源：、买入价：元、 新 旧、 台式机 笔记本手机： 品牌、来源：、买入价：元、 新 旧Mp3/4： 品牌、来源：、买入价：元；其他高档生活用品需要说明的： 。 学生签字： 年 月 日民主评议该生经评议小组测评结果如下：家庭经济测评分值（X）: ；民主评议测评分值（Y）: 。同意推荐！评议小组组长签字： 年 月 日学院推荐意见经评议小组推荐、本学院认真审核后，给出学院综合意见分值（Z）： 。运用家庭经济困难学生测评计算公式，得出家庭困难程度测评分值（M
6、）： 。 初步确定该生为家庭经济困难学生，推荐结果见下栏。工作组组长签字： 年 月 日认定决定认定工作组推荐结果A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 D.家庭经济不困难 学校学生资助服务中心意见经学生所在学院提请，本中心认真核实，并根据学校具体情况： 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）天津工业大学学生家庭经济情况测评指标体系一级指标二级指标主要观测点参考权重备注特殊情况1.1 烈士子女民政部门救济的701.2 孤儿无经济来源的701.3 低保家庭城乡居民最低生活保障家庭特困救助家庭优抚对象家庭10
7、861.4 残疾学生家庭经济困难的残疾学生31.5 学费标准4000元以下（含）4000元以上8000元以下8000元以上（含）025学生生源地2.1东部地区东部地区的县市东部地区的村镇东部地区的国家级贫困地区1362.2中部地区中部地区的县市中部地区的村镇中部地区的国家级贫困地区2582.3西部地区西部地区的县市西部地区的村镇西部地区的国家级贫困地区41015学 生 家 庭 情 况 （一） 3.1家庭双亲情况双亲家庭单亲家庭（因父母离异-监护人为父亲）单亲家庭（因父母离异-监护人为母亲）单亲家庭（因父母离异-监护人为其他人）单亲家庭（因一方亡故-监护人为父亲）单亲家庭（因一方亡故-监护人为母
8、亲）单亲家庭（因一方亡故-监护人为其他人）关于单亲家庭学生抚养费支付其他情况0246410124其他情况的参考权重为043.2家庭经济类型父母都务农父工母农母工父农父母都工作母亲工作-父亲下岗父亲工作-母亲下岗父母双方下岗且都未再就业父母双方下岗其中一方已再就业关于家庭经济其他情况624042642其他情况的参考权重为023.3父母健康状况父母身体状况良好父亲身体状况偏差单亲父亲身体状况偏差母亲身体状况偏差单亲母亲身体状况偏差父亲身体状况极差单亲父亲身体状况极差母亲身体状况极差单亲母亲身体状况极差04628812610可多选3.4父母身体状况父母都是残疾人父亲残疾人单亲父亲残疾人母亲残疾人单亲
9、母亲残疾人1058310学 生 家 庭 情 况 （二）3.5父母年龄情况父母壮年（父50岁或母45岁以下）父母年迈 父51岁-60岁父61岁-70岁父71以上母46岁-55岁母56岁-65岁母66岁以上0234123可多选3.6家庭赡养（外）祖父母情况赡养祖父赡养祖母赡养外祖父赡养外祖母（外）祖父（母）身体状况良好（外）祖父（母）身体状况较差222204可多选3.7家庭成员（哥哥或姐姐）哥哥或姐姐在学（研究生阶段除外）哥哥或姐姐务农哥哥或姐姐打工哥哥或姐姐正式工作哥哥或姐姐身体状况较差（含残疾人）关于哥哥或姐姐其他情况说明310042可多选，其他情况的参考权重为023.8家庭成员（弟弟或妹妹）
10、弟弟或妹妹辍学（18岁以下）（1个）弟弟或妹妹在读初中或小学（1个）弟弟或妹妹在读高中（1个）弟弟或妹妹在读大学（1个）弟弟或妹妹身体状况较差（1个）弟弟或妹妹是残疾人（1个）关于弟弟或妹妹其他情况说明6243242可多选，其他情况的参考权重为02加分情况4.1学生家庭经济遭受特大自然灾害，生活无保证如洪涝、雪灾、旱灾等3-5视情况确定加多少分4.2学生家庭成员中有长期患重病的，正在治疗如白血病、尿毒症、癌症等104.3 学生家庭有突发事件近期有突发事件造成家庭经济困难的3-5视情况确定加多少分4.4 学生家庭欠债情况因上学、治病、突发事件致使借外债万元以上的5-10视情况确定加多少分天津工业大学家庭经济困难学生民主评议表学院： 年级：
