儿童慢性咳嗽

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1、儿童慢性咳嗽首都儿科研究所陈育智持续性：复发性咳嗽是儿科常见的症状，MellistAJj咳嗽持续3周以上即可诊断慢性咳嗽，现尚无十分确切定义，有时持续性咳嗽常和复发性咳嗽混杂在一起。一、咳嗽机制：咳嗽是一种保护性反射，其作用是要清除呼吸道内的刺激物。喉部、气管、支气管对刺激物特别敏 感，由于炎症、异物、瘀血、物理、化学、过敏性等因素刺激时，通过分布于这些器官的刺激受体，迷走神经分支 传达到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射。咳嗽开始为一用力吸气过程后立刻关闭声门组成吸气相(InspiratoryPhase) 继之胸壁、横隔、腹部及骨盆底肌肉收缩，这将增加胸膜、肺泡及声门下区压力此期为压缩相(Compr

2、essivePhaSS)， 在高压下声门突然开放，气流以极快速度排出，产生咳嗽，此期为呼气相(ExpiraLorV-phase)。二、病因：咳嗽病凶甚多，很难全部列表说明，Willamas将慢性咳i嗽分成五大类如表I：表1慢性或复发性咳嗽的原因1、支气管炎(1) 、感染病毒细菌、支原、体原发(百日咳、支原体、结核)继发(溶血性副流感杆菌，金葡菌，肺炎球菌)(2) 化学因素吸入牛奶及胃内容物吸烟(3) 合并慢性上呼吸道感染2、变态反应哮喘3、化脓性肺疾患胰腺囊性纤维性变(C. F)、支气管扩张、慢性肺不张、异物滞留4、先天畸形(普趁性支气管软化症、肺隔离症、支气管囊肿)5、气管及支气管树的局部损

3、害 异物、纵隔或肺部肿瘤，囊肿、喉及气管的狭窄，囊肿及血管瘤、神经及精性性咳嗽7、反射性咳嗽1、支气管炎多数儿童的咳嗽可以分类，复发性病毒性支气管炎是慢性咳嗽的主要原因，多发生于冬季，以学龄期前、后的儿童为主，一般咳嗽在7一10天平息，；如持续超过二周，可能有细菌继发感染，肺膨胀不全或一些潜在性疾病如异物的滞留，胰腺囊性纤维性变，支气管哮喘等。2、一部分慢性咳嗽可由哮喘引起，哮喘开始前先有一段时间咳嗽，尤其是过敏体质的儿童(有遗传 因素在内)其气道呈高反应性，受环境因素如过敏原(粉尘、螨等)、病毒、细菌、寄生虫、刺激性气 体、受寒、疲劳以及气候变化等影响，使气道分泌而有咳嗽产生，有些哮喘患儿唯

4、一症状为咳嗽， 喘息状态极不典型，而临床常诊断慢性气管炎，治疗很久而无效果，而后部分发展为典型哮喘者。3、化脓性肺疾患国外报道支气管扩张发生率较前减少，常有特续咳嗽，吐脓性性痰，亦常伴有化脓性鼻窦炎，有时有杵状指。4、先天畸形(1) 肺隔离症可有咳嗽、咯血、发烧，也可没有太多症状，于体检时发现。(2) 气管软化症常与食道、气管痿合并存在亦可是气管外部受压软化，在呼气时气管部分或全部闭合(胸内正压时)5、喉气管、支气管树的局部损害，咳嗽多为干咳，如有慢性上、下呼吸道狭窄、可有喉部喘呜及局部喘息发生。6、 神经及精神性咳嗽 咳嗽可因习惯及习惯性痉挛(TIC)引起，咳嗽动作常很古怪，临床又缺少明显呼

5、吸道症状。7、反射性咳嗽 由鼻后孔溢液及胃、食道反流引起。前者常因感冒引起，此为幼儿咳嗽常见原因，虽长期咳嗽而缺少呼吸道疾病症状，一般起床后很少咳嗽，胆躺下后可持续咳不止，若采取铡卧或俯卧位，可使咳嗽减轻，若作咽部检查可见鼻后孔溢液。8、反复呼吸道感染或并有中耳炎、皮肤等感染，如近期又用激素及细胞毒性药物，注意免疫缺陷病。三、诊断：(一)病史对咳嗽的性质及发生的病因及临床症状特点的询问是十分重要的。（二）不同病理损害常发生在一定的年龄范围内表2 年龄与慢性咳嗽的关系婴儿（1岁以下）先天性畸形先天性及新生儿期感染病毒肺炎（风疹、巨细胞病毒）衣原体肺炎吸入性（牛奶、胃内容物、唾液）胰腺囊性纤维性变

6、幼儿及学龄期前（15岁）吸入异物化脓性肺疾患慢性肺不张支气管扩张胰腺囊性纤维性变学龄期（515岁）支原体感染神经及精神因素咳嗽各年龄组均存在复发性病毒性支气管炎哮喘百日咳1、婴儿期： 如咳嗽起始于生后，应考虑气管食道痿及喉裂。 如慢性咳嗽起始予生后几周至几月，可能是间质性肺炎或支气管炎，常是先天性风疹及巨细胞病 毒感染引起。而衣原体肺炎，则为分娩过程通过有感染的宫颈，往往在生后36周左右出现症状， 为断续咳嗽，50 %患者在发病前后有包涵体结膜嶷。 吸入牛奶及胃内容物至气管及气管树是婴儿期常见症状，亦可由于胃食道反流引起或有中枢神经 性病变引起，所有婴儿如有持续咳嗽都应在饮食时进行观察，有助于

7、证实有无吸入情况 婴儿期如有病毒性支气管炎或肺炎，可缺少X线及其他病理情况，而咳嗽好转很慢，可持续数月才 恢复。 婴儿期由于营养不良，慢性肾或心脏疾病，同时又有呼吸道感染，有时可被认为是一难治性慢性 咳嗽。 如复发性咳嗽伴喘息，可持续数周，无慢性痛苦而体重继续增长，哮喘可能性大，有认为生后- 年内有哮喘者并非罕见。腹泻及体重增长差，伴有慢性咳嗽，应考虑胰腺囊性纤维性变，有时有喘息，类似广泛而持久的毛 细支气管炎，亦可有百日咳样阵发性咳嗽。2、幼儿及学龄前期 、哮喘复发性病毒性支气管炎，如发作时伴喘息，常在傍晚及夜间咳嗽，哮喘可能性大。 、异物吸入亦以此年龄为主，呛咳可有或无，有时X线检查无异常

8、，应作吸气及呼吸相透视或照片， 可有纵隔摆动，或在呼气时由于一侧气体滞留而二肺透光度不一致。如X线改变阴性，不能除外异物 应进一步做气管镜检。 、肺部化脓性感染如长期有痰咳嗽，应考虑有慢性肺不张（特别是右肺中叶综合征）支气管扩张等。 如患儿合作可采取头低位咯痰，用咽拭子作培养，X线检查肺实质常有改变。 、上呼吸道慢性感染如扁桃体炎，腺样体增殖，可有上呼吸道梗阻，而常伴有慢性咳嗽，慢性支气管炎。3、学龄期 、儿童在上学后12年内，由于接触病毒感染机会增多，易有病毒性史气管炎。 、如青少年有慢性咳嗽，西方国家多考虑吸烟问题，特别是女性。 、支原体肺炎，肺部听诊及X线改变有时比临床表现为严重，咳嗽可

9、持续14月。 、神经及精神性咳嗽习性痉挛咳嗽声响，常伴有古怪动作，多见于女孩，亦可发生在明显下呼吸道感染之后，咳嗽在睡眠时减 轻。但在紧张受人注目或为觅求别人关心时咳嗽加重，患儿及家长常很焦虑。表3咳嗽特征及其主要病因咳嗽类型主要病因支气管炎，喘息性支气管炎胰腺囊性1、痰多易咳纤维性变，支气管扩张2、 怪声而响（bizarre ）习惯性咳嗽3. 哮吼性咳嗽（CrotlPY）喉炎4. 阵发性咳（有或无呛咳及呕吐）胰腺囊性纤维性变，支气管淋巴结结核（或有顽固性咳嗽，可伴有喘息样呼吸）百日咳、异物或支原体肺炎5. 断续咳（Staccato）衣原体肺炎（或阵咳）6. 夜咳上下呼吸道过敏反应7. 晨醒来

10、咳鼻窦炎、慢性支气管炎胰腺囊性纤维性变运动后哮喘，支气管扩张习惯性咳嗽，轻度分泌物增多的哮喘8、运动后咳9、睡后咳消久眨胰腺囊性纤维性变神经肌肉系统疾患10、微弱无力咳嗽（三）痰性质如儿童持久性咳嗽，有脓性痰，为化脓性肺部感染可能性大，哮喘发作时有清亮粘痰，偶有脓性痰， 是因痰内含较多嗜酸细胞引起，咯血不常见。如有则提示有支气管扩张、气道狭窄或有异物存在。（四）以前对药物治疗反应如对抗菌素敏感为细菌化脓性感染。如对支气管扩张剂及色甘酸钠有效则哮喘的可能性大。如对 抗组织胺药敏感则考虑为鼻后孔溢液。（五）季节影响冬季好发病毒感染春或夏加重哮喘（接触花粉、螨等过敏原引起）（六）接触感染托儿所幼儿及

11、学校有病毒感染沆行衣原体肺炎，潜伏期为3 -4-周，有较慢传播，如3-4周前学校或 家庭有类似疾病发生。四、物理检查：1、营养及发育情况差者胰腺囊性纤维性变、广泛支气管扩张、免疫缺陷或严重慢性支气管痉挛。2、上呼吸道感染的并存症过敏性鼻炎，结合膜炎或其他特应性表现，使哮喘似慢性复发性咳嗽。慢性鼻窦及中耳感染常合并 有慢性化脓性肺疾患胸部听诊 呼出气高音调干罗首广泛性、哮喘、局限性、异物、淋巴腺结核所造成气道狭帘 细小吸气末罗音.肺泡或终末小气道的病理状态 局部呼吸音减低或喘鸣音异物4、杵状指化脓性肺部疾患、特别是胰腺囊性纤维性变及长时间支气管扩张。五、实验室检查1、X线如有异物进行呼吸气相的照

12、片或透视，婴儿疑有吸入性肺炎，吞钡检查有无咽部及食道反流 现象。2、痰液检查 粘痰哮喘、痰液革兰氏染色咽拭子病毒及细菌培养：痰培养只反应上呼吸道感染 的细菌菌丛及病毒，如有百日咳杆菌及分离出病毒常是致病因素。3、白血球检查：淋巴细胞上升一百日咳 嗜酸细胞上升一过敏性疾病 中性粒细胞上升一细菌感染4、过敏性皮肤试验：有助于区别过敏性哮喘及复发性病毒感染5、肺功能检查：肺功能可检查有无气道阻塞及用支气管扩张剂后支气管反应情况。如对支气管扩张 剂有效为哮喘。支气管激发试验有助于年长儿不典型哮喘的诊断，一些非特异激发试验如运动激发或吸入组织胺或 乙酰胆碱是常应用的方法，支气管的病变状态可用听诊及测呼出

13、气流速如FEV1或蜂流速(PFR)，常有 7590 %哮喘患儿阳性，甚至在缓解期亦阳性。6、其他特殊检查：汗液试验，旧结核菌素试验，免疫球蛋白测定。抗胰蛋白酶水平，支原体血清检 查。肺活检用于免疫情况低下除外一些机会行院内敢染如卡氏囊肿囊虫病或其他一些不典型症状的 疾病。六、治疗1、镇咳：一般镇咳药在化脓性肺疾患或在痰液很多情况时是禁忌的。当咳嗽是干燥或刺激或使患儿 夜间咳醒，或在年长儿有百日咳时可用。多种咳嗽药是抑制咳嗽中枢的反射，或进一步抑制呼吸， 很重要的是没有特别有效的镇咳药。麻醉药如可待因等仍在广泛应用，福可定(P110lcodill)是一种很强的镇咳药，其效大于可待因，但 很少成瘾

14、及抑制呼吸中枢。非麻醉药性镇咳则不十分有效，常采用多种药混在一起，如镇咳药及祛痰剂在一起，这常是不合适 的。抗组胺类药物常产生明显嗜睡的副作用。拟交感神经药支气管扩张剂应用在哮喘中有效，但用 减少充血的拟交感神经药(Sympathomirlietics)的咳嗽药很少有效。2、祛痰剂及粘液溶解剂：祛痰剂及粘液物溶解剂应用目的是为增加痰液排出及改变呼吸道分泌物组成成份 【特别是水份)。没 有什么祛痰剂是有效而缺少副作用的，虽乙酰半胱氨酸(M一-acetyl 一cySteine)和必嗽平 (Bromhexine)曾发现在体外可改变痰的液体成份，但临临床试用中，没显示出客观的改进。其他药 物如愈刨木酚甘油和氯化铵等很少有效。碘剂十分有效，但有明显副作用。3、水份雾化吸入常提供有效祛痰作用，虽然研究并未证实其客观疗效，雾化吸入乙酰半胱氨酸常增 加痰液分泌，但它常造成支气管痉挛。在改善肺功能及供氧情况不多。4、拟交感类药物刺激粘液纤毛的输送。在正常人与哮喘胰腺囊性纤维性变及慢性支气管炎患者的作 用相似，需进一步研究这些药物作用不能只限于对支气管哮喘的作用。5、胰腺囊性纤维性变，支气管扩张及肺不张患儿可做体位引流及其他物理治疗。6、慢性、复发性支气管炎及感染型哮喘，用免疫凋解剂或促进剂有一定疗效。7、抗组织胺类药物(非那更或克敏嗪)及支气管扩张剂(氨茶碱或麻黄素)合用，对慢性过敏性咳嗽 有效。