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1、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准 1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便， 符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：（1）所有门诊划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间W10分钟；（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查 项目，自检查始到出具结果时间W30分钟；（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间 W6小时。改进措施：（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增 加等紧急情况下处理预案。（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊 就诊流程图、门诊就诊注意事项等。（3）完善门
2、诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范.（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作.检查标准 2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制 度。考核方法：（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门 诊病历为主.（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员 的素质培训，加强门诊各项咨询服务,做到仪表端庄，用语规范，导 诊专业,服务热情。（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件 有落实。检查标准 3：建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书 写质量监控措施。考核方法：（1）查看
3、门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：（1） 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况； 门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任 医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。 建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施， 持续改进门诊医疗服务质量。检查标准 4:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要,方便患者就医.考核方法:患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度$90%. 改进措
4、施：（1）拓宽门诊服务功能,以疾病为主导转移到以健康为主导，从 单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院 为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参 与.（2）加强健康教育工作,使我院门诊、病区、社区健康教育工作 形成合力，工作上台阶、上水平。检查标准 5：严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率10 0 % .改进措施： （1）加强传染病防治知识和技能的培训,定期督查和考核科室有 关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作,完善门诊传染病报告制度， 充分应用网
5、络直报，做到切实执行，层层落实,做到疫情漏报率为零。质控标准 6：落实医患沟通制度，进行医患沟通时,应当使用患 者及其家属易于接受的方式和理解的语言,应当保护尊重和维护患者 的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通 质量.（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知 患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息,有医患双方签字。（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊 材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好 处）和缺点,恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。
