烧伤外科病历实用模板

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1、第二十三节 烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：1询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中 毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、 电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。2注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全 身情况与尿量等。3对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣 测。（二）体格检查1一般检查 同普通外科。2烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、 创面基底的颜

2、色及伴同的表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计 算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。 如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小 板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。 酌情施行心电图及X线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号 911005 床号 2 住院号 100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯

3、江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21： 50时病史烧伤原因 火焰 接触时间lOmin (短暂)伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后 用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医 院。入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500m 1,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。创 面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预 防接种五联制剂三次。生于江苏

4、南通。父、母、妻体健。体格检查体温 37.8C，脉搏 100/min,呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶 哑。头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水 肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。 呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿罗音。腹部右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊

5、不肿大。 肠鸣音35/min。脊柱及四肢无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门 无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28x109/L(28000),中性93%，淋巴7%,出血时 间1min,血凝时间2in,血小板计数95x109/L尿常规 比重1.020,蛋白，尿糖+，红细胞24/HP，白细胞01 /HP。粪常规阴性血液生化检测：血 K+2.8mmol/L,血 Na+140mmol/L,血 Cl-114mmol/dl,血糖 10.1mmol/L 肝功：总胆红素10卩mo 1/L,白蛋白36g/L，球蛋白20g/L, ALT12U胸

6、部X线片 无异常发现心电图正常诊断1.火焰烧伤，总面积64%，浅II8%，深II25%,III31%2烧伤性休克3.吸入性损伤（轻度）烧伤部位和深度记录烧伤面积（）分度头颈刖躯干后 躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计浅二度3328深二度111121025三度210187331合计431012875103264正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0入院病历姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人性别男住址上海江宁路10号年龄36岁入院日期199-10-5 22： 00婚否已病史采用日期1991-10-5籍贯江苏省南通市病史记录日期199

7、1-10-6民族汉病情陈述者患者妻主诉 香蕉水火焰烧伤周身2 小时现病史 今晚 8 时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧 伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10 分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹 后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500m 1,肌注TAT1500U和哌替啶50mg, 创面清创包裹后转来本院，急诊入院。过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。1985年春 曾接种五联制剂3 针。系统回顾 五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循环系：无心悸、心前区痛

8、、呼吸困难及高血压史。 消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。 血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。 运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于上海，7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健， 生有一子。家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。体格检查一般状况体温 37.8C，脉搏 100/min,血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg

9、),体重 58kg。发 育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背 动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角 膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质

10、淡红， 苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。颈部 详见烧伤外科情况胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9 . 5 cm 。听诊：心率100/min,各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2，无心包磨擦音。腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠

11、蠕动波。 触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。 叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5 肋间。听诊：肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢 活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹 壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。烧伤外科情况 面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居

12、多，疼痛敏感。 颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大 血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭 味。检验及其他检查血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28X109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min, 血凝时间2min,血小板计数95x109/L。尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+，红细胞24/HP，白细胞01 /HP。大便常 规阴性。血液生化检验：血 K+2.8mmol/L,血 Na+140mmol/L,血 Cl-114.04mmol/L，尿素氮1

13、6mmol/L,血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10pmol/L,白蛋白36g/L，球蛋白20g/L, ALT12U。胸部X线片阴性。心电图正常小结患者男性， 36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体 重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、 胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小 水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数

14、28X109L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。病程记录1991-10-5 24：00患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min,血压 11.6/9.3kPa（88/70mmHg）,神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢 为111烧伤，面部、背部、手掌为II烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2） 烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是a）抗休克治疗：采用胶晶公式 补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。3）特别护 理。今日第一个24小时补液总量拟用7250m 1。胶体与晶体比例为0.1： 1。欧阳林/王风1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异 丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，11度创面色泽红润，111度创面呈灰黄色。心率 110/min，律齐，呼吸21/min,呼吸音正常。24小时排出量1740ml,每小时约72ml。今日 第1个24小时实际补洲量为7250ml,详见下表。胶体晶 体血浆 1000ml,右旋糖酐40 750ml合计1750ml平衡盐液3500ml3500ml水分10%葡萄糖液2000ml200ml输液总量7