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1、儿童姓名： 出生日期： 实际年龄：发展年龄：范围项目 总分已有能力 （P分）部分能力（E分）简要评价功模仿16优势：能知觉13发小肌肉16展大肌肉18手眼协调15劣势：认知理解26认知表达27评分合计131行为R情感关系12评分：A_M S表现M游戏及兴趣8评分：A_M SS感觉反应12评分：A_M SL语言异常11评分：A_M S教育训练纲要：受试者合作程度： 评估员： 评估日期：家庭养育环境及家长期望: PEP心理教育量表一测试项目测试员发展评分：一页姓名:项目RMSL项IPFMGMEHCPCV出生日期：总分:8:1总16131618152627测试时间：P性别:ME年龄:F偏用：利眼利手
2、利足合计：AMS合计：PEF行为表现能力发展奠鹰R矍反应s一 -一匸 F知觉p细犁FF粗希GGH手眼SEE篮表现CP口语篮cv瓶 泡 泡nnnnnnn盖1泡 泡 吹23线 中 越 跨 视 追 光 目 4.nnnnnn察 考 的 当 适 不 5.r -筒 花 万筒 .化 万 作 操6左 右 艮 HH 用 质 使 出 现 表7.无nn铃 按 手nnnnnnnnnnnn二第 次一一第次两按8.次nnnnnn9.9P) 合 乡 P-2nnnnnnnnnnnnnnnnT 2nnnnnnnnnnnnnnnnnnn抹3):圧 (屈 作动K 做水 仿饮 模r 用卩 利鼻nnnnT 5nn鼻 耳 立口艮 体冃
3、身 的 假 手 出 指 W1XnnnnFSnn鼻 耳 位 立口艮 体冃 身 的 己 自 出 指 幫71XnnnnEEnn图例I分A 小nnnnElnn分得M小nnnn行为表现能力发展材料及任务口语篮CV 篮表现ICP H手协EH 粗希GM 细希IFM 知觉P 编1一鼻常L 矍反应S口品戏奠處R18.与手偶作复杂的交往游戏(若13二F，给 F)几何形状拼版19.指出拼板位置(3):圆形方形三角形20.完成拼板(3):圆形_正方形三角形21.说出形状名称3):圆形_正方形_三角形22.挑选形状：圆形正方形三角形四件式拼板23.拼出图形(4):小鸡雨伞蝴蝶梨子24.跨越中线，取拼块(1)大小拼板:手
4、模型25.指示出拼块的正确位置(3):大中_小26. 完成拼板(3):大中小27. 说出物件大小(4):第1次: 大小第2次:大小728.挑选大小物件（4）第1次：大 小第2次：大 小28相连拼图：猫29.指示出拼块应放的位置（4） * 自行/示范，完成块数：（若23=F，给F）2930.紧扣拼块（4）:紧扣 块（若 23=F，给 F）306块拼图：牛31、完成拼冬（6）*自行/需示范（若23=F，给F） 完成块数：31颜色碟及积木32.在碟上将颜色积木配对（5） 红黄蓝 白 绿不明白指示？示范？3233.说出颜色名称（5）红黄：蓝：白：绿：（积木）一一一3334、挑选颜色（5）红黄 蓝 白
5、绿（纸碟）34T响板35、聆听及转向响板声3536、对响极声的反应:*尢反应/ 怪异反应36图 例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小计：AP得分小计：ME得分小计：SFPEP心理教育量表一测试项目第三页行为表现能力发展奠鹰R矍反应s知觉p细犁FF粗希GGH手眼SEE篮表现CP口语篮cvEcnJ、73nnn3 7unn手 扌、83nnn3 00unnF) 合 纟 F,二32 帝、93nnn3 9unnE 或F一一37 若 隔、 F44给4 o、1X41手举 鼻摸鼻摸T 序动 次皿nnn4 2unnUu第- 次 2 第 欠一 T4 34 3n第- 次2第欠一44次4 34 4u2 第-次 1X 第3(1次球3踢第、-45次nnn4 5nJnnnnnnn脚 用 惯、644 6步4球 持、7 )4 F给F,-73 若nnn4 7unnnnnnn步4球 推、8 )4 P合 纟 P-44 若4 00了EcnJF,-37 若 级 了寸 梯 上 替 交 脚 双、F 44给nnn4 9unnEcnJ、O5子 椅 上5 oEcnJ动 推 上 5车 轮 四51PEP 心理教育量表测试项目第四页行为表 能力发展奠鹰R矍反应sfas-MssmLirrMTS-rlh知觉P细犁FF粗希GGH手眼SEE篮表现CP口语篮CV哺
