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1、医院感染高危因素的风险管理推荐措施风险采取措施手卫生1.科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消毒及干手设施等）2.科室内部指定专人考核3.宣传手卫生相关知识、制度、措施4.每月进行手卫生督查及整改多重耐药菌1.科内举办多重耐药菌防控知识培训2.加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌3.评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性4.每月进行自评、整改手术部位感染（S SI）1.落实手术部位相关感染的SOP2.科室学习、培训、考核相关知识3.做好术前皮肤准备（淋浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等精品文档4.每月对措施施行情况自查并反馈VAP、UTI、CRBSI 相关感染1.按
2、VAP、UTI、CRBSI 的 SOP 实施2.对科室组织学习培训、考核相关知识3.针对风险评估因素，每天监测评估4.每周、每月、每季对ICU进行该项目的实施情况督查并反馈新生儿相关感染1.提高医务人员医院感染的防范意识2.严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离3.重视手卫生4.合理用药5.减少侵入性操作医疗废物处置1.每月科室必须自查符合规范要求2.每季度接受院感染科检查，加强整改3.科室应加强培训，持续质量改进标本送检1.自评本科室使用抗菌药物病原学送检情况，督促达标2.了解本科室前五位病原菌3.加强院感相关知识的培训及宣教精品文档4.在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进一次性无菌物品1
3、.所有一次性物品须从资产管理部库房领取2.每月自查一次性无菌用品的使用情况，是否规范3.库房环境清洁、阴凉、干燥，通风，物品置于物架上， 离地N20cm，离墙N5cm，离天花板N50cm。4.小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用医院感染暴发1.学习掌握医院感染暴发的应急预案及上报流程2.制定提高应对风险的管理措施3.加强相关知识的培训及宣教、开展多形式培训4.反馈存在问题及提出整改措施严格认真落实职业暴露1.按全院职业防护的管理制度具体实施2.加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员3.备齐各类防护用品，定期检查是否齐全4.出现职业暴露时及时正确处置和上报环境卫生1.按要求，执行监
4、测项目、监测频次2.对采样的监测结果，分析原因，加强整改3.发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时米样精品文档无菌技术操作1.严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行2.定期进行理论及技能考核3.加强培训，持续质量改进消毒隔离1.感染监控护士，检查督促消毒隔离工作2.消毒隔离管理严格参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条文执行3.进行预防、控制医院内感染有关知识的培训消毒灭菌1.按要求，进行监测项目、监测频次2.对不合格采样的监测结果，分析原因，加强整改3.监测记录真实、准确、完整抗菌药物使用1.加强抗菌药物使用知识学习和培训2.严格执行抗菌药物使用的各项制度和规范3.严格落实奖惩制度4.定期分析科室抗菌药物使用情况，对存在的问题及时整改精品文档
