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1、妇幼保健院抗菌药物合理应用管理制度第一条为进一步贯彻执行医院感染管理办法，加强对我院抗菌药物合理应用的管 理，遏制抗菌药物滥用，根据卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于施行抗菌药物临 床应用指导原则的通知精神，结合本院实际情况，特制定抗菌药物使用管理规范。第二条抗菌药物的管理一、组织设置1、医院药事委员会全面负责抗菌药物管理。业务副院长全面负责此项工作。质管办主 任、医务部主任、药剂科、医院感染管理科主任、检验科主任等应为药事委员会成员。药事 委员会下设抗菌药物临床应用管理小组，药剂科主任任小组组长，由药剂科全面负责日常工 作。2、各临床科室设药物不良反应监测小组，负责科室抗菌药物管理，小
2、组内可视情况派 驻检验科人员，以协助工作。二、职责1、药事委员会根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组 织实施与监督。药剂科全面负责抗菌药物应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。及时 为临床提供抗菌药物信息。督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。逐 步开展血药浓度监测工作。2、医务部督促、指导医护人员严格执行抗菌药物合理应用的相关制度。协助科教科组 织医务人员的相关培训。参与检查与考核。3、医院感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的 培训，定期向抗菌药物临床应用管理小组提供医院感染的相关信息。4、检验科负责全院微生物学监测
3、。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向药事委员会反馈，并向全院公布。认真做好耐药菌 （如 MRSA、VRSA、VRE、ESBLs、MRCNs）的监测。5、护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。7、临床科室药物不良反应监测小组负责科室抗菌药物使用现状的收集，药敏调查、联 合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。三、相关制度1、将常用抗菌药物划分成一、二、三线。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处 方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。住院医生、 主治医生在值班或急诊时遇严重感染的
4、情况，可用二、三线抗生素，但需报科室主任签字批 准。2、联合用药3种及以上抗菌药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备 案。3、抗菌药物临床应用管理小组每半年1次对感染病人的分布、病种、药敏、耐药菌株、 院内感染情况进行综合分析，向全院通报。每月1次对临床抗菌药物使用情况进行调查，将 调查结果向药事委员会报告，并具体落实药事委员会作出对抗菌药物临床使用进行调整的决 定。4、三级医师查房应含有抗菌药物应用内容；临床药师要加强对临床用药的指导，主动 为临床用药服务，参加抗生素的查房。并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。5、药剂科及医院感染管理科定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。6、抗生素作为处方用药在药房出售必须有医师的处方。四、管理要求1、抗菌药物使用管理纳入医院对临床监督管理内容，医院感染管理科每月1次发布药 敏试验结果信息，以利指导临床科室合理使用抗菌药物。2、抗菌药物使用率：50%，病原学检测送检率：60%。3、临床医师必须接受抗菌药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中将 增加抗菌药物相关知识的考核内容;主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育 学分。4、本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。 医务部、药剂科、医院感染管理科等参与考核管理。
