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1、职业病报告卡（不含尘肺病、放射性疾病）表 号：卫统36表-2制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制200730号有效期至：2009身份证号：卡片序号省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡镇用人单位基本信息名称 -通讯地址 邮编联系人 电话经济类型行业企业规模 大型 中型小型 不详报告类别 新病例 死亡病例 病人来源 体检机构 诊断机构 其他姓名性别男 女出生日期年月日职业病种类具体病名中毒事故编码同时中毒人数统计工种专业工龄年月 日接触时间天小时分（适用于专业工龄不足个月者的急性职业病患者）发生日期年月日 诊断日期年 月 日死亡日期年月日诊断单位死因 本病 其他 死因不明 报告单
2、位（盖章）： 单位负责人：报告人： 报告日期：_年_月 _日填卡说明1制卡目的：依据职业病防治法有关职业病报告的规定，为掌握我国职业病发病动态和进一步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。2统计范围：我国境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例的报告。3填卡单位及报送日期：慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例由用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。属于紧急报告范围的职业病危害事故，按照突发公共卫生事件或中暑(高温)医学应急预案的报告时限和程序进行报告，同时把个案纳入
3、常规的月统计、汇总范围。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应于下月10日前完成急性职业病审核、确认和上报。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成慢性职业病审核、确认和上报。 4指标解释（1）卡片序号：自动产生20位个人序号。（2）经济类型、行业、：详见参考资料1、2。 （3）企业规模：分大型、中型、小型、不详。（4）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选。（5）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录” 分为九类（不包括职业性放射性疾病），详见参考资料6-职业病目录编码。（6）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。（7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时,实际接触时间的累加。（8）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论事故累及人数多少。7位，即前4位为年号后3位流水号。（9）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下的劳动者的健康受到损害，而出现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。（10）接触时间、发生日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划示之。
