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1、生活质量测定量表简表生活质量评价量表SF-36(shortform36questionnaire)SF-36健康调查简表(theMOSitemshortfromhealthsurvey,SF-36)是在 1988 年Stewartse研制的医疗结局研究量表(medicaloutcomesstudy shortfrom,MOSSF)的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来。1991年浙江大学医学院社会医学教研室翻译了中文版的F-36评测内容请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。1 (G1)您怎样评价您的生活质量?1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好2 (G4)您对自
2、己的健康状况满意吗？1=很不满意2=不满意3=既非满意也非不满意4=满意5=很满意下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉3 (F1.4)您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍4 (F11.3)您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要5 (F4.1)您觉得生活有乐趣吗？1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣6 (F24.2)您觉得自己的生活有意义吗？1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=
3、极有意义7 (F5.3)您能集中注意力吗？1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能8 (F161)日常生活中您觉得安全吗？1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全9 (F22.1)您的生活环境对健康好吗？1=根本不好2=很少好3=般好4=比较好5=极好下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力10 (F21)您有充沛的精力去应付日常生活吗？1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般4=多数有精力 5=完全有精力11 (F71)您认为自己的外形过得去吗？1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般4=多数过得去 5=完全过得去12 (F18.1)您的钱
4、够用吗？1=根本不够用 2=很少够用 3=一般4=多数够用 5=完全够用13 (F20.1)在日常生活中您需要的信息都齐备吗？1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般4=多数齐备 5=完全齐备14 (F211)您有机会进行休闲活动吗？1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会15 （F91）您行动的能力如何？1=很差 2=差 3=不好也不差4=好 5=很好生活质量测定量表简表（续表）下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度16 （F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗?1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意17 （F10.3）您
5、对自己做日常生活事情的能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意18（F124）您对自己的工作能力满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 19（F63）您对自己满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意
6、23 （F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意5=很满意面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度26 （F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）1=没有2=偶尔有3=时有时无4=经常有5=总是有 此外，还
7、有三个问题101家庭摩擦影响您的生活吗?1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大102您的食欲怎样吗？1=很差 2=差 3=不好也不差4=好 5=很好104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为 100分）分 您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是 否您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：中文版的 MOS SF361 总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差2跟一年前相比，您觉得您现在的健康好多了好一些差不多差一些差多了状况是3 健康和日常活动 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状
8、况是否限制了这些活动如果有限制，程度如何 有很多限制 有点限制 根本没限制(1) 重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)(2) 适度活动(如移桌子、扫地、做操等)(3) 手提日杂用品(如买菜、购物等)(4) 上几层楼梯(5) 上一层楼梯(6) 弯腰、曲膝、下蹲(7) 步行1500 米左右的路程(8) 步行 800 米左右的路程(9) 步行约 100 米的路程(10) 自己洗澡、穿衣4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题(1) 减少了工作或其他活动的时间有/没有(2) 本来想要做的事情只能完成一部分有/没有(3) 想要做的工作或活动的种类受到限制有/没
9、有(4) 完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力)有/没有5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感 有/没有到消沉或者忧虑)而出现以下问题有/没有(1) 减少了工作或其他活动的时间有 / 没有(2) 本来想要做的事情只能完成一部分(3) 做工作或其它活动不如平时仔细6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不根本没有很少有中有较有极大好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或影响有影度影大影影响集体的正常社交活动响响响7.在过去四个星期里，您有身体上的疼根本有很轻有轻有中有严有很严重疼痛吗没有微疼痛微疼度疼重疼痛(请打一个钩)疼痛痛痛痛8在过去四个星期里，身体上的疼痛
10、影根本有一点有中有较有极响您的正常工作吗(包括上班工作和家没有影响度影大影大影务活动)影响响响响您的感觉所有时间大部分比较多一部分小部分没有时间9.以下这些问题有关过去一所有时间时间时间时间时间没有时间个月里您的感觉如何以及您所有时间大部分比较多一部分小部分没有时间的情况如何。所有时间时间时间时间时间没有时间(对每一条问题，请钩出最接所有时间大部分比较多一部分小部分没有时间近您的感觉的那个答案)所有时间时间时间时间时间没有时间在过去个月里所有时间大部分比较多一部分小部分没有时间(1)您觉得生活充实吗？所有时间时间时间时间时间没有时间(2)您是一个精神紧张的人所有时间大部分比较多一部分小部分没有
11、时间吗？所有时间时间时间时间时间没有时间(3)感到垂头丧气，什么事都大部分比较多一部分小部分没有时间不能使您振作起来吗？时间时间时间时间(4)您觉得平静吗大部分比较多一部分小部分(5)您精力充沛吗时间时间时间时间(6)您的情绪低落吗大部分比较多一部分小部分(7)您觉得筋疲力尽吗时间时间时间时间(8)您是个快乐的人吗大部分比较多一部分小部分(9)您感觉疲劳吗？时间时间时间时间(10)您的健康限制了您的社大部分比较多一部分小部分交活动(如走亲访友)吗？时间时间时间时间总的健康情况绝对正确大部分正确 不能肯定大部分错绝对错10.请对下面的每一句话，选绝对正确大部分正确 不能肯定大部分错绝对错出最符合
12、您情况的答案绝对正确大部分正确 不能肯定大部分错绝对错(1) 我好象比别人容易生病(2) 我认为我的健康状况在变坏(3) 我的健康状况非常好您的批评或建议:关于您：您的性别： 1.男 2.女您今年多大年龄：()岁脑卒中患者生活质量量表表 1 工作和经济状况1 假如在工作，工作满意度1234562上级及同事对你的工作态度1234563家庭经济状况1234564别人对你家庭经济状况的认识123456注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5 满意 6 很满意1 很差 2 比较差 3 差4 比较好 5 好 6 很好表 2 家务劳动5 做饭1234566 洗衣服1234567 购物
13、1234568 家庭事务管理1234569 照看孩子12345610 使用家庭常用电器设备（如电视机，冰箱）12345注：1 完全不能做2 需要很多帮助 3 需要比较多的帮助4 需要一些帮助 5 需要少量帮助6 不需要帮助表 3 家庭关系11 与配偶的情感关系12345612 与配偶的性关系12345613 与家庭其他成员的关系12345614 家庭角色的发挥程度12345615 参与家庭事务决策能力123456注：1 很不满意 2 不满意 3 有点不满意 4 比较满意 5NH-F”yrq满意 6 很满意表 4 休闲活动及户外活动16 参加户外活动（如散步、使用交通工具）（1）完全不能（2）偶尔少量、很费力、需帮助（3）有时、不很费力、少帮助（4）独自有时、不需帮助（5）独自、几乎能经常（6）独自能、经常17 聊天 （1）很累、无力讲话（2）偶尔、精神差、言少（3）有时、言多、但精神差
