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1、二十、多重耐药菌医院感染管理制度(一)监测、报告、患者有感染症状应用抗菌药物前应采集标本并送检.、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上进行标注.3、根据预警提示，管床医生分析确诊后于2小时内上报，属于医院感染病例,管床医生于2小时在院感系统上报医院感染管理部。（二）主班护士根据医嘱按照多重耐药菌管理SP进行处置。（三）医院感染管理部每天根据多重耐药预警进行检测，2小时内与科室沟通并指导。（四）多重耐药菌患者检查原则上在床旁进行,不能进行床旁检查的项目,医技科室在固定时间段进行检查，急危重患者随时做好防护进行检查。(五）多重耐药菌病人手术时,在手术通知单“隔离手术”
2、 栏内填写“是”，在备注栏内填写多重耐药菌名称，手术室按照隔离手术病人进行管理.（六）发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染,则按照医院感染突发事件应急预案的要求报告、处理,在要求时限内进行不良事件报告。（七)医技科室对患者检查房间进行物表及地面的擦拭消毒。 00年制定 216。1第5次修订 九、多重耐药患者接触隔离医嘱的内容界定(新增制度中）一、隔离标识:床头和病历夹分别挂接触隔离标识（JL）;二、宣教、限制探视:多重耐药患者（MRS、VRE）严格限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理,其他多重耐药患者减少人员出入;三、手卫生：
3、1、接触患者前;、无菌操作前；3、接触患者后;、接触患者体液后；5、接触患者环境后;四、物品准备:床旁备速干手消毒剂,若使用呼吸机患者,床旁备500m/L含氯消毒水处理冷凝水用;五、仪器、物品、环境消毒:物品专人专用并及时消毒，不能专用物品每次使用后用用50g/L含氯消毒液擦拭；六、医疗废物：患者医疗废物用双层黄色医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒；七、解除隔离：MRSA、VR患者症状消失，连续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDs，方可解除隔离；其他DRs患者症状消失,标本培养阴性则解除隔离;八、被服处理：多重耐药菌患者使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭、用笔直接标明“多
4、重耐药”字样后,洗衣房进行处理。九、终末消毒：MRSA、VE患者房间消毒，其他多重耐药患者床单位消毒。 医院感染管理部 2016.10修订 / 二十二、多重耐药菌(MDROs)管理标准操作流程（一）多重耐药菌种类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MSA）；耐万古霉素肠球菌（VRE);产超广谱-内酰胺酶（SLs）的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（RE）;耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CRAB）;泛耐药铜绿假单胞菌（PDP）。（二)MDROs报告及管理、临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采）并追踪检验结果;2、微生物室检测到多重耐药菌株，及时发出书面报告,在报告单上注
5、明“多重耐药菌株。3、管床医生看到院感系统对临床科室的预警后，管床医生对多重耐药菌进行分析后确认为致病菌或定值菌,在病历中开具单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱，并进行多重耐药菌上报(流程详见院感系统报告及预警处理流程图），如为医院感染,再进行院感病例上报。4、主班护士根据隔离床旁接触隔离医嘱,告知护士长、保洁员等其他人员，护理组在病人床头和病历夹上分别悬挂、粘贴接触隔离（JCGL)标识并进行护理记录，医护人员采取相应的预防控制措施。5、感染管理部看到预警提示后，24内到相关科室指导做好接触隔离和预防控制措施。临床药学部根据预警提示对临床科室进行合理用药的指导.6、可疑发生医院感染暴发或严重后果的
6、医院感染时,感染管理部应立即向主管院长报告.7、达到解除隔离标准的病人,医生停单间接触隔离或床旁接触隔离医嘱。（三）MDROs的感染控制措施1、尽量安排单间或同种病原体感染患者隔离于同一病房，无条件时进行床旁接触隔离。床间距大于.1m，不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。、病人床头和病历夹上有接触隔离标识。3、告知工作人员(包括保洁、辅医)和病人(家属)有关注意事项，限制家属探视。4、床旁配备速干手消毒剂，按照手卫生指正落实手卫生。5、配备专用医疗废物桶，MROs病人产生的废物均按医疗废物管理。6、一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用;不能专用的物品如轮椅,在每次
7、使用后用00mgL的含氯消毒液擦拭。7、地面和物体表面,每天用0m/L含氯消毒剂擦拭1次，污染加重时增加擦拭次数。8、处置MROs污染物品时要戴手套，RS或VRE穿隔离衣或围裙。9、根据细菌培养和药敏试验结果合理使用抗菌药物，认真落实抗菌药物临床应用指导原则(201版),减少和延缓耐药菌的产生。10、病人外出检查或转科时，提前通知相关科室做好接触隔离的相关措施,转运患者的医护人员穿隔离衣、带速干手消毒剂，手卫生依从率100%.1、病人手术时,手术通知单注明多重耐药菌种类，并按照接触隔离手术管理。1、多重耐药患者床旁检查时，提前电话通知相关医技科室，双方登记，临床科室为医技科室人员提供口罩、手套
8、、隔离衣等防护用品。 13、MRSA/VRE病人症状消失，连续2个标本（每次间隔4)均未培养出MDOs，方可解除隔离;其他MDO病人症状消失或治愈,标本培养阴性则解除隔离。4、使用后的被服用双层黄色垃圾袋盛装、密闭,用黑色或蓝色笔标明“多重耐药字样后,洗衣房进行处理。15、病人转出后的房间进行终末消毒。 01年制定 201。第4次修订附录1 多重耐药菌管理流程图采样、送检微生物室诊断并在检验报告单上标注“多重耐药”字样医生工作站预警否分析、病程记录与院感部沟通督导、考核是1、 医生：合理用药2、 护士：告知、粘贴标识、消毒隔离3、医务人员、病人及家属：手卫生、防护、使用一次性物品、记录、医疗废
9、物管理等等单间/床旁接触隔离医嘱医务人员、病人及家属采取措施1、 MRSA/VRE病人症状消失，连续2个标本(每次间隔24h)均未培养出MDROs;2、 其他MDROs病人症状消失或治愈，标本培养阴性则解除隔离。停隔离医嘱，解除隔离解除隔离医嘱终末消毒010年制定 20161第次修订1、 通知医技科室：患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检查时间并签字。2、 物品准备：口罩、手套、隔离衣、速干手消毒剂。附件2 多重耐药患者床旁检查流程图临床通知医技科室(新增制度中)记录内容：申请检查科室、患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检查时间、检查人员等并签字。医技科室记录检查仪器、消毒湿巾医技
10、科室准备1、 操作者做好手卫生；2、 穿隔离衣：患者为MRSA或VRE感染；评估为其它多重耐药患者检查时污染工作服。患者床旁检查1、用消毒湿巾擦拭消毒使用后的仪器、设备或根据说明书选择消毒液擦拭；2、所产生的废弃物装入黄色垃圾桶。消毒2014年制定 16.第2次修订转入科室检查科室患者转运附件3 多重耐药患者检查、转科流程图（新增制度中）通知检查/转入科室：患者姓名、住院号、多重耐药菌的种类，预约检查时间并签字。备注：多重耐药患者手术时按该流程进行转运.科室准备通知相关科室1、 患者的床头悬挂接触隔离标识、速干手消毒剂；2、 准备防护物品：隔离衣、手套、口罩。转运人员防护：戴手套、穿隔离衣、接
11、触公共物品前脱手套、手卫生。1、接电话工作人员记录通知时间并签字；2、科室准备：单间或床单位；黄色垃圾桶；速干手消毒剂；隔离标识；隔离衣；3、交接病人：记录交接时间并双方签字；4、 转入科室医务人员做好防护；5、医嘱记录和护理记录。1、 接电话工作人员记录通知时间并签字；2、 安排患者的检查时间，并通知相关临床科室，非急症患者按照先清洁后感染的原则安排；3、 铺一次性大单或床罩；4、 检查科室医务人员戴手套接触患者，做好手卫生，如身体接触到患者时穿隔离衣；5、 接触患者的设备、仪器消毒（用消毒湿巾擦拭）。医院感染管理部214年10月27日制定附件4 多重耐药患者转科、检查临床科室记录表(新增制
12、度中）科室:序号日期转出科室转入科室检查科室患者信息(姓名、住院号）多重耐药的种类打电话时间 接电话时间 预约检查时间打电话人员 接电话人员 检查(转入)时间检查人员 转运人员 23456781备注：、多重耐药菌的种类（请填写序号，若是其它耐药细菌,填写具体名称)：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（RSA）;耐万古霉素肠球菌(VRE）；产超广谱内酰胺酶（ESs）大肠埃希菌；耐亚胺培南的肠杆菌科细菌（CRE）;产超广谱内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌;耐美罗培南的肠杆菌科细菌（CRE）;耐亚胺培南的的鲍曼不动杆菌（RAB）;耐美罗培南的的鲍曼不动杆菌(CR）；泛耐药铜绿假单胞菌（PPA)；其它耐药细菌。2、项目填写齐全,不空项。
