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1、正畸治疗合同书麻阳段医生口腔诊所 患者：性别：年龄：住址：亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗 的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他 情况。因此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作， 尽快取得满意的结果。特拟此合同，你经考虑后，请签字。1. 我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。我们将根据您的错合畸形 的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、 功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。 充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。正畸费用
2、与畸形程度、 矫治器种类、疗程长短有关。2. 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生 陈述清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取 记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要 求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。3. 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影 响或不适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。4. 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。5. 如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不 得不终止治疗。费用不予退赔。6. 经
3、常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预 期效果。超过三个月无故不复诊者，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视 为自动终止治疗。费用不予退赔。如病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。7. 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不 能按预期复诊而超过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。8. 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责 任自负。9. 患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发， 患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。患者/父母或监护人（未成年人）：主诊医师：签字日期：年 月曰正畸医嘱1、
4、正畸治疗开始1-2周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不 适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊期间如有其 它严重不适，请及时与医生联系。2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每 次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎，牙齿脱钙龋齿， 影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周 健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。3、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的 水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松
5、动或脱落，延长疗程。丢失正畸附件、重新粘 结、制作矫治器需要另外收费。4、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。a. 有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。b. 具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。c. 骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术 治疗。d. 由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消 除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。e. 有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬 合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。f. 有些患者在接受
6、矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有 时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管， 或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。i. 戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害，请家长仔细听从 医师交待，保证正确使用和有效监督。j. 治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关 科室会诊、治疗，费用另计。k.
7、 转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有颌面像的拷贝和X光片。5、正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的可能。 患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。一般需要保持 1-2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙齿的咬合会因很情 况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器， 或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的改变，这些因素都不是矫正医师所 能控制的。6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。简单的乳 牙列期治疗
8、一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要 更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。拔牙术前知情同意书麻阳段医生口腔诊所姓名：性别：年龄：地址：在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术 和拔牙时间。如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患 者自行负责。注意以下几种疾病时禁忌拔牙：（1）心脏病：6个月内发生过心脏病。不稳定的或近期有心绞痛。充血性心 力衰竭。未控 制的心率不齐。明显未控制的高血压。（2）先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后患者。（3）高血压：血压高于180/100mmhg者避免拔牙。一般的心脏病患者
9、，只要没有心功能不全的表现 （如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰。（4）出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫瘢的患者，禁忌拔牙。（5）糖尿病：未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。血糖应低于9mmol/L，且 无酸中毒症状时 可进行拔牙。（6）甲状腺机能亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发生。必须拔牙时，基础代谢应控制在+20以下， 脉搏不超过100次/分。局麻时不使用肾上腺素。（7）其他内科疾病，如肾炎，肝炎，血液病患者，手术前后应采取各项防范措施。（8）妊娠期拔牙，应选择在怀孕的第4, 5, 6月期间进行手术比较安
10、全。（9）急性炎症期的牙齿，可在炎症得到有效控制后拔除，并在手术后口服抗生素预防感染。（10）月经、妊娠、哺乳期：妇女在月经期原则上应当避免拔牙。一些“根深蒂固”的牙齿，如阻生 牙或埋伏牙，则应等月经过后拔除。女性在月经周期的第10天左右拔牙最为适宜。妊娠期拔牙，应选择在 怀孕的第4, 5, 6月期间进行手术比较安全。（11）严重的肝、肾功能损害极其肝病活动期。如慢性肝炎、肝硬化，避免拔牙。（12）恶性肿瘤以及精神病的发作期应避免拔牙。（13）剧烈的运动、劳动后，饮酒之后不宜拔牙。（14）感冒炎症期的患者拔牙也需谨慎。（15）近半月内有牙齿急性、慢性炎症病史，进食较少，身体状况较差，应避免拔牙
11、。 在实行牙齿 拔除术时，般无并发症，但因病人个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现，麻醉并发症， 晕厥，牙根折断，软组织损伤，牙槽骨折，颞下颌关节脱位，上颌窦穿孔，下颌管损伤，拔牙后出血，张 口受限，拔牙后感染，等并发症，如出现拔牙并发症，病人应积极主动配合医生进行治疗。在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常 变化等原因有可能出现：1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、 药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等
12、）导致牙折、断根， 须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强 取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进 一步手术才可能取出。6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、 腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻 木。7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时 性头晕、头痛等。患者
13、签字:医生签字：年 月 日拔牙后注意事项：1、口内所咬的棉球40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留 置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。有大口出血应及时 复诊。4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤 创口，以免破坏凝血块而造成出血。5、拔牙后2小时可进温、凉，软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造 成出血，不宜用患侧咀嚼食物，12天内忌抽烟喝酒。6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及 时复诊，不要延误。7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象， 拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。 一般能在35日内消退。8、伤口有缝线者，于术后57天拆线。拔牙后23月应义齿镶复。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的 并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用风险。
