《住院病案首页书写要求及格式》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病案首页书写要求及格式（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患 者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应 当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由 经治医师于患者出院或死 亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业 通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应 在病历中可追溯。（五）疾病诊
2、断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使 用临床版ICD - 10和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有口的，应当在口内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有 可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照电子病历应用管理 规范（试行）（国卫办医发2017 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案 首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按
3、照医疗机构 执业许可 证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生 机构（组织）分类与 代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验 码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗 保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自 费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉 伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放中华人民共和国居民健康卡的地区填写健 康卡号码，尚未发放“健康卡的地区填写“就医卡号等患者识别码或暂不填写。（四）
4、“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上， 同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年 龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分 母为30，分子为不足1个月的天数，如“2票月”代表患儿实足年龄为2个月又 15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第。天。产妇病历应当填写“新 生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入
5、 院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，要求精 确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者 入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4） 要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业 管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51 .自由职业者、54.个体 经营者、70,无业人员、80.退（离
6、）休人员、90,其他。根据患者情况，填写职 业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3. 丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在口内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码 国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外 孙女，5.父 母，6,祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9其他。根据联
7、系 人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用其他， 并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗 后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗 结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应 当精确到分钟。（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“t”转接表示。（二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月 12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住
8、院前，由门（急）诊接诊医师在住 院证上填 写的门（急）诊诊断。（二十二）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、 治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括 主要诊断和其他诊断（并发症和合 并症）。（二十三）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者 健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。1. 主要诊断选择的一般原则（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，选择病因诊断作为主要诊断。（2）以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊 断。（
9、3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，选择临床高度怀疑、倾向性最大 的疾病诊断作为主要诊断。（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以 该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以 某种临床表 现为诊治目的，选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原 则上不能作为主要诊断。（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，以该并发症作为主要 诊断。2. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择 主要诊断：（1）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。（2）非手术治疗或出现与手术无直接
10、相关性的疾病，按第二十三条选择主 要诊断。3. 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依 然存在，仍选择继发肿瘤为主要诊断。（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗 为主要诊断。（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症 或该疾病为主要诊断。4. 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并 症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产 次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等
11、。5. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。6. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤 时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。7. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。（二十四）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他 特殊情况，包括并发症和合并症。1. 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并 发症。2. 合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的 疾病不是 前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新 发生或新发现的。3. 填写其他
12、诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较 重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾 病。4. 下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发 症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常 所见；对本次住院诊治及 预后有影响的既往疾病。5. 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择 拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等） 写入其他诊断。（二十五）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院 病情进行.233 .比较，按照出院诊断在患者入院时是
13、否已具有，分为：1.有；2. 临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写 相应的阿拉伯数字。1. 有对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌入院治疗， 入院前已经钳靶、针吸细胞学检查明确诊断为乳腺癌”，术后经病理亦诊断为 乳腺癌。2. 临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可 疑诊断。例如：患者因乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或乳腺肿物入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳 腺纤维瘤。3. 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的 窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，
14、因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入 院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4. 无在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例 如：患者出现围术期心肌梗死。（二十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物 质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写 车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。（二十七）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰 冻的病理结 果。病理号：填写病理标本编号。（二十八）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的 药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十九
15、）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。 非死亡患 者应当在“口内填写“（三十）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确或既往病历资料能够明 确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1-A； 2. B； 3.0；4. AB； 5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检 查，则按照“6 .未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。（三十一）签名。1. 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具 有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中 “科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自 签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。2. 责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护 士。3. 编码员：指负责病案编目的分类人员。4. 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5. 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6. 质控日期：由质控医师填写。（三十二）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度 最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一 行。既有手术又有操作时，按手术优先原
