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1、护理诊断及护理措施一、体温过高 护理措施：1、根据具体情况选择合适的降温方法。2、卧床休息限制活动量。 3、每4 小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记 录.4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15-30 分钟,并注意保暖。5、鼓 励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后 及时注意治疗或保暖。7、体温超过38。5 时给与物理降温,物理降温后半小时 测量体温并记录到体温单上。8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降 温效果。9、遵医嘱静脉补液。10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常 的早期表现和体征。二、气体交换受损 护理措施：1、保持
2、病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次15-30 分钟， 并注意保暖。2、保持室内温度 2022 摄氏度。湿度 50%-70。3、给予舒适 的体位，如：抬高床头、半坐位.4、改变病人体位，q2h，有利于痰液的移动和 清除。5、遵医嘱吸氧.6、随时观察鼻导管是否通畅。7、如病情允许鼓励病人 下床活动以增加肺活量.8、活动要循序渐进避免过度劳累。9、必要时吸痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼吸 机。11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。三、清理呼吸道无效护理措施： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次,每次 1530 分钟， 并注意保暖。2、保持室内
3、温度1822摄氏度。湿度50%-70%.3、经常检查并 协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。4、如果有痰 鸣音，帮助病人咳嗽。（1）指导病人有效咳嗽。（2）利用恰当的咳嗽技巧， 如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中进行指导。5、排痰前可协助病人 翻身拍背,拍背时要由下向上、由外向内.6、如果咳嗽无效，必要时吸痰。7、 遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。8、遵医嘱给药,注意观 察药物疗效和药物副作用。9、指导病人经常变换体位,如：下床活动，至少 2h 翻身一次。10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要 气管插管.11、如果病情允许,必要
4、时进行体位引流，注意体位引流的时间应在 吃东西后至少间隔lh,以预防误吸.四、低效性呼吸型态护理措施：1、摆好病人体位有利于呼吸.2、保持供氧通畅.3、鼓励深呼吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽,清除痰液，以保持呼吸道通畅。5、必要时吸痰.6、操 作前向病人解释，减少病人焦虑。 7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人, 使其得到安全感，以减少焦虑。 8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌 肉逐渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸.10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机.五、有受伤的危险 护理措施:1、有头晕或眩晕症状发生时，嘱病人卧床休息。2、保持病室安静， 避免大声喧哗,操
5、作轻柔，尽量减少不良刺激。3、病人上厕所或外出时有人陪 伴。4、对意识障碍的病人（1）绝对卧床休息,侧卧位，稍微抬高床头（2）保 持安静（3）加床挡防止病人坠床,躁动病人进行保护性约束，必要时给镇静 剂.5、对视力减退的病人加强防护措施，如活动或外出时有人陪伴，室内光线 充足。6、对低血压/头晕/眩晕的病人：（1）病人下床活动时有人搀扶（2）嘱 病人避免突然改变体位（3）将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方（4）保 持周围环境没有障碍物，注意地面防滑.7、把病人安排在离护士站近的房间 里，便于巡视病人.六、有误吸的危险 护理措施：1、准备好吸引器以备随时使用,确保病人呼吸道通畅。2、咳嗽或呕
6、 吐反射降低,或者吞咽困难时立即通知医生。3、如果病人意识障碍，让其侧卧 位保持气道通畅.4、昏迷病人头偏向一侧以免误吸。5、在病人进食期间，包括 病人家属应该：（1）观察误吸的症状和体征，采取预防措施（2）指导家属喂饭 时保持病人体位舒适。（3）指导家属喂饭技巧。喂饭动作轻柔，每勺喂饭量不 要太多,要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽，不要催病人.6、给病人提供容易 吞咽的食物。7、鼓励病人进食时细嚼慢咽，告诉病人吃饭时不要说话。8、病 人进食时尽量让其取坐位或半卧位,并保持这种姿势3045 分钟。9、如果病情 不允许抬高床头，进食后采取右侧卧位.10、对鼻饲的病人：（1）进食前检查鼻 饲管的位
7、置是否正确（2）进食前检查胃内残余物，残余物多时,暂停进食，并 通知医生。11、呼吸道分泌物的颜色与所进食或鼻饲的食物颜色类似时,提示可 能有误吸，应及时报告医生.12、协助病人排痰,保持呼吸道通畅，预防误吸.七、口腔黏膜改变 护理措施：1、饭后进行常规口腔护理每日至少两次.2、对严重口腔感染的病人: （1）遵医嘱使用局部抗生素和/或抗真菌药（2）停止使用牙刷以免进一步损伤 口腔黏膜。可以使用消毒棉球和漱口液（3）连续使用口唇润滑剂。3、对进食 问题：（1）鼓励高蛋白和高维生素饮食，促进组织愈合（2）进食微温或凉的食 物和饮料（3）少量多餐（4）鼓励病人吃软饭,避免黏膜损伤和疼痛（5）鼓励 使
8、用吸管，有利于吞咽.4、让病人在营养师指导下维持良好饮食平衡。八、有皮肤完整性受损的危险 护理措施：1、给卧床病人制定翻身时间表，一种姿势不能超过两小时.2、如果 受压发红的部位在翻身后 1h 仍未消失时，必须增加翻身次数.3、如果病情允许, 鼓励下床活动。4、制定预防皮肤受损的常规措施包括：（1）经常更换卧位以避 免局部长期受压（2）翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤（3）骨隆 突部位可垫气圈或海绵垫（4）避免局部刺激保持床铺平整、清洁、干燥,无皱 褶无渣屑。5、每次更换体位时都应注意观察并按摩容易发生褥疮的部位。6、 发生褥疮后积极采取措施，预防溃疡面积再扩大并促进愈合。7、根据皮肤
9、受 损的危险程度，有条件时可使用压力缓解工具,如气垫床。8、保持功能体位。 9、鼓励摄入充足的营养物质和水分.九、睡眠型态紊乱 护理措施：1、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避 免大声喧哗（2）关闭门窗，拉上窗帘（3）病室内温度舒适，被子厚度合适 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、帮助病人遵守以前的入睡 习惯和方式。3、建立与以前相类似的比较规律的活动和作息时间表.（1）病情 允许的情况下适当增加白天的身体活动量（2）尽量减少白天的睡眠次数和时 间.4、有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5、尽量安排能共 处的病友同事。6、提供促进睡眠的措施，
10、如（1）减少睡前活动量（2）睡前喝 一杯热牛奶,避免饮咖啡或浓茶（3）热水泡脚，洗热水澡,背部按摩（4）听轻 音乐，指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等.7、考虑病人 晚间的必要活动，如：把便器放在床旁.8、限制晚间饮水量。9、遵医嘱给安定 并评价效果。10、对焦虑的病人：（1）增加病人与工作人员的相互信任（2） 陪伴病人向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心（3）避免与也处于 焦虑状态的病人相处（4）确定病人是否需要镇静催眠药.11、对于尿频/尿失禁 的病人：（1）限制病人夜间的饮水量,睡前排尿（2）尿失禁病人留置导尿（3）便 器放在床旁病人能拿到的地方。护理措施：1、认
11、识到病人的焦虑,承认病人的感受，对病人表示理解。2、主动 向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。3、耐心向病人解释病情,消除心 理紧张和顾虑，能使积极配合治疗和充分休息。4、使病人感到安全，从而可 以放心，必要时陪伴病人。5、经常巡视病房，了解病人需要，帮助病人解决 问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。6、通过连续性护理与病人建立 良好的护患关系。7、当护理病人时保持冷静和耐心.8、当对病人进行诊断和手 术检查时用通俗的语言简明扼要的进行解释.9、说话速度要慢，语调要平静， 尽量解答病人提出的问题。10、安排安静的房间，避免与其他焦虑病人接触。 11、保持环境安静，减少感官刺激。12、协助病人认知他的焦虑，以便主动采 取调整行为。13、指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松、练 气功、听音乐等。14、帮助病人提高解决问题的能力，重点强调出现焦虑感觉 时也能使用符合逻辑的应对措施。15、必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
