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1、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征张建基山东大学齐鲁儿童医院耳鼻喉科副主任医师巩克波山东大学齐鲁儿童医院耳鼻喉科住院医师儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征(OSAHS)是指由于睡眠过程中频发的上气道部分或完全梗阻，扰乱睡眠过程中正常通气和睡眠结构而引起的一系列的临床改变。长期出现睡眠呼吸暂停和低通气将可能造成智能发育障碍，心血管、呼吸等多系统损害，甚至患儿的生长发育畸形。一、发病机制儿童发生OSAHA的原因与成人比较更多见于腺样体和(或)扁桃体肥大。处于生长发育期的儿童随着抗病防御功能的增强，鼻咽部、口咽部淋巴组织十分丰富，在局部构成了强大的淋巴关卡。淋巴环中的腺样体、腭扁桃体正常大小时不会出现鼻
2、咽腔咽腔阻塞的。但是，当这些部位反复发炎时，炎症可刺激腺样体扁桃体出现增生肥大。过度肥大的腺样体向前可阻塞后鼻孔，出现希奇阻力增加、张口呼吸、粘脓性分泌物增多等鼻咽部阻塞症状。腺样体肥大的儿童常伴有腭扁桃体肥大，-度肥大的扁桃体使咽侧壁向中部膨出，口咽部左右径缩小，间隙变窄，形成咽阻塞。上气道鼻咽、口咽部的局限性阻塞是儿童OSAHS的最多见的发病原因。此外，鼻腔狭窄阻塞可诱发和加重儿童的OSAHS。儿童期是呼吸模式形成的重要阶段。睡眠中经鼻呼吸时，气流经过鼻腔产生的神经反射可使咽部开大肌兴奋扩大咽腔。当鼻腔和鼻咽部阻塞出现张口呼吸时，咽部开大肌的作用明显减弱，咽气道狭窄。因此，鼻阻塞是产生儿童
3、OSAHS的因素之一。引起鼻塞的常见鼻部疾患有变应性鼻炎、慢性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎等。引起儿童OSAHS的其他病因还有颌面畸形，下颌后缩、神经肌肉疾病、喉软化症、巨舌症等。二、临床表现睡眠打鼾是家长带孩子就诊的重要主诉。夜间睡眠打鼾，不安，张口呼吸，在睡眠打鼾的过程中是否出现频繁的呼吸暂停现象则代表了阻塞的程度，这样的患儿常常表现为一段时间呼吸暂停后猛烈地翻身，甚至憋醒，长出一口气后再接着睡，有的可以伴有盗汗，踢被子，很容易感冒，甚至有人出现夜惊、夜啼、遗尿和梦游等表现。现实生活中一些因素影响了对鼾症的观察，如家长与患儿不在同屋休息，除非患儿鼾声很大，否则不会引起家长的注意，婴幼儿的气流量尚不
4、能产生鼾声，一些较大儿童个体即使出现很明显的上气道梗阻症状，也无明显鼾声，即仅有呼吸动作而无有效呼吸，因此阻塞性呼吸就很容易被忽视。如果家中其他成员(尤其是父母)有打鼾症状，该症状就有可能被认为是家族遗传性问题而被忽视。发育迟缓是生长期儿童OSAHS的主要特征之一。部分儿童表现为身材矮小、体重偏轻、食欲不振。打鼾虽为患儿就诊的首要症状，但其在儿童OSAHS诊断中尚不具备特异性，若打鼾、无效睡眠伴有生长发育迟缓、白天过渡嗜睡或表现为烦躁，容易激惹，注意力不集中和记忆力差、则高度怀疑OSAHS。另外，病态肥胖儿OSAHS的发病率相对增多。腺样体面容约在15%的OSAHS患儿中出现。三、诊断体检是诊
5、断儿童OSAHS的重要环节。OSAHS的有关面部发育情况，提高了体检的敏感性，如小下颌畸形、反咬颌、高腭弓、脸型较长、软腭发育较长等，其中最主要的危险因素为扁桃体、腺样体肥大。扁桃体通过张口压舌就可以观察到其大小，一般扁桃体II度III度并伴有临床症状的即可诊断为扁桃体肥大。但由于扁桃体的形态不同，梗阻的程度也不一样。如扁桃体的下极为悬垂型和上极肥厚型的在小咽腔的患儿中就可以引起较严重的咽梗阻。腺样体的大小则由其位于鼻咽部很难直接观察到，因此要通过鼻咽侧位X线片或CT、纤维鼻咽镜检查等来帮助诊断。鼻咽侧位X线片或CT可以测量腺样体堵塞鼻咽部气道的范围。鼻咽侧位片应使两个下颌角重合才能真正反映腺
6、样体的大小占鼻咽部气道的真实情况，若双下颌角不重合时可出现假象。纤维鼻咽镜可检查腺样体阻塞喉鼻孔的情况，也可观察到是否堵塞咽鼓管咽口，并且可以检查出上气道不同的狭窄平面。但是由于患儿头部的高度、纤维镜角度的不同，而且检查者主观判断的标准不统一，结果都有可能出现误差，因此腺样体肥大的诊断应该是综合的方法。各种检查手段虽然对儿童OSAHS的诊断有一定的作用，但多少都有一定的局限性，多导睡眠检测(PSG)的出现无疑为OSAHS的确诊提供了极大的帮助，被认为是睡眠呼吸障碍性疾病诊断的“金标准”。这一点在成人OSAHS诊断中已经得到公认，并已引入儿童OSAHS的诊断中。口鼻气流是多导睡眠监测的重要指标之
7、一。由于儿童睡眠呼吸障碍表现为呼吸暂停不象成人那么普遍，大多数表现为低通气，因此，对鼻气流的监测十分必要。睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍存在定义为阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。我们根据儿童的特点，定义一次睡眠呼吸暂停事件为口鼻气流停止5秒，低通气定义为口鼻气流振幅下降50%持续5秒以上，伴随动脉血氧饱和度降低3以上，睡眠呼吸低通气指数(AHI)5次/小时，即可诊断为OSAHS。多导睡眠监测检查每夜7小时睡眠过程中AHI(呼吸暂停及低通气指数)5为异常，AHI510次/小时为轻度，1020次/小时为中度，20次以上/小时为重度。血氧饱和度低于92%定义为低氧血症。低氧血症病情判断依据SO
8、285%为轻度；SO275%84%为中度；SO275%为重度。四、治疗(一)一般性的治疗如减肥、控制饮食和体重、加强运动；侧卧位睡眠，适当抬高床头等。(二)持续气道正压(CPAP)对于有外科手术禁忌证、腺样体扁桃体不大、腺样体扁桃体切除术后仍然存在OSAHS以及选择非手术治疗的病人，CPAP是一项可以选择的治疗。CPAP的压力滴定必须在睡眠实验室完成，并且需要定期调整。(三)腺样体切除术和扁桃体切除术腺样体、腭扁桃体肥大时引起上气道局限性阻塞的最常见的原因，因此腺样体扁桃体切除术是儿童OSAHS最常见的一线治疗方法。手术切除肥大的腺样体、腭扁桃体是解除鼻咽部、口咽部阻塞的最有效的首选的方法。其
9、他方面健康的腺样体扁桃体肥大的儿童，75%100%腺样体扁桃体切除术后PSG发生转变，同时伴随症状的消失。虽然肥胖儿童手术后的结果欠满意，但大多数肥胖儿童可通过腺样体扁桃体切除术得到有效的治疗。手术年龄的选择：传统观念4岁以上进行手术。近年来国内外报道主张只要有睡眠呼吸障碍的症状，诊断明确就可以手术。对年龄小的患儿和重度OSAHS患儿，术前使用CPAP可以使其安全度过围手术期，不必拘泥年龄的限制。(四)其他外科治疗包括悬雍垂咽腭成型术、颅面正颌手术、严重的病例进行气管切开术。(五)其他治疗方法1.鼻炎鼻甲肿大，可以进行鼻甲射频消融治疗，以及对鼻窦炎、鼻息肉、过敏性鼻炎的治疗都将对儿童OSAHS的治疗有帮助。2.有额盖高拱、牙弓窄小的做扩弓治疗。试题：1.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征的发病与哪些因素有关？2.阐述多导睡眠检测在儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征诊断中的意义？
