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1、HSJCYSJL004-1含山县建欣建设工程质量检测中心砂样 检 验 委 托单工程代码 ： 委托单编号:委 托 方 填 写 内 容委托单位代表数量( m3)或( ）工程名称砂样产地使用部位砂样种类检验性质见证取样委托检测抽检送样数量 kg检验项目请在需要检验项目对应的空格内打“，不需要检验项目对应的空格内打“1、颗粒级配2、含泥量、泥块含量4、表观密度5、堆积密度6、紧密密度7、含水率8、吸水率送样人联系电话送样日期年 月 日见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责)见证单位见证人员通讯联络收 样人 员 填写内 容样品状态样品是否有效 有效 无效收样人收样日期年 月 日委 托 方 和 检测
2、方 商 定内 容取报告时间于检后 天取取报告方式1、带委托单 2、其它样品处置、检后销毁 2、其它( ）检测依据、检测按JGJ52-206标准执行 2、其它( ）备 注联系电话： (55） 单位地址:含山县褒禅山路490号 邮编：23810本单一式贰份:检测单位、委托方（取报告凭证)各执壹份。HSJCYL0042含山县建欣建设工程质量检测中心碎石（卵石) 检 验 委 托单工程代码: 委托单编号:委 托方 填 写 内 容委托单位代表数量（ ）或（ t)工程名称石样名称碎石 卵石使用部位石样产地检验性质见证取样委托检测 抽检送样数量 kg检验项目请在需要检验项目对应的空格内打“”,不需要检验项目对
3、应的空格内打“1、颗粒级配2、含泥量3、泥块含量、表观密度5、堆积密度、紧密密度7、含水率8、吸水率9、针、片状颗粒含量10、压碎指标送样人通讯联络送样日期 年 月 日见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责)见证单位见证人员通讯联络收 样 人员 填写 内容样品状态样品是否有效 有效 无效收样人收样日期年 月 日委 托 方 和检测 方 商 定 内 容取报告时间于检后 天取取报告方式1、自取 2、其它样品处置1、检后销毁 2、其它（ ）检测依据1、检测按JG52006标准执行2、其它( )备 注联系电话: （055） 单位地址:含山县褒禅山路40号 邮编:2100本单一式贰份：检测单位、委托方
4、（取报告凭证）各执壹份HSJCYJL004-3含山县建欣建设工程质量检测中心水 泥 检 验委 托单工程代码： 委托单编号:委 托 方 填 写 内 容委托单位强度等级工程名称代表数量结构部位送样数量生产厂名水泥包装袋装 散装水泥品种出厂编号检验性质见证取样 委托检测 抽检出厂日期检验项目请在需要检验项目对应的空格内打“”，不需要检验项目对应的空格内打“1、标准稠度用水量2、凝结时间3、细度、安定性5、胶砂强度送样人通讯联络送样日期年 月 日见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责）见证单位见证人员通讯联络收 样 人 员填 写 内 容样品状态样品是否有明显异常、数量是否符合要求 符合 不符合收样
5、人收样日期年 月 日委 托方 和检测 方商 定 内 容取报告时间天强度于检后 天取,8天强度于检后 天取取报告方式1、自取 2、其它( )样品处置、检后销毁 2、其它（ ）检测依据1、BT134611 2、GB/1767-199 3、GBT45205备 注联系电话: （055） 单位地址：含山县褒禅山路4号 邮编:2810本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证)各执壹份。HSJCYS004含山县建欣建设工程质量检测中心砖试验委托单工程代码： 委托单编号：委 托 方 填 写 内 容委托单位生产厂名工程名称产品名称结构部位产品类别强度等级规格尺寸密度等级代表数量检验性质见证取样委托检测 抽检送
6、样数量检验项目请在需要检验项目对应的空格内打“，不需要检验项目对应的空格内打“”、抗压强度、密度3、吸水率、含水率5、外观尺寸6、尺寸偏差送样人通讯联络送样日期年 月日见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责）见证单位见证人员通讯联络收 样 人 员 填写 内 容样品状态样品是否有效 有效 无效收样人收样日期年 月 日委 托方 和 检 测方商定 内 容取报告时间于检后 天取取报告方式、自取 2、其它样品处置1、检后销毁 、其它( ）检测依据1、按B/403 GB/T 4111972、其它( ）备 注联系电话： （05) 单位地址：含山县褒禅山路490号 邮编:238100本单一式贰份:检测单位
7、、委托方（取报告凭证)各执壹份SJCYSJ-00-含山县建欣建设工程质量检测中心钢材力学性能试验委托单工程编号: 委托单编号：委托方填写内容（试样编号由收样人填写）委托单位工程名称检测性质1、见证取样 2、委托检测 3、抽检试样编号公称直径（mm）代表数量（t）强度等级代号钢材品种出厂批号质保证书号生产厂家使用部位送样数量（根)组 根检测项目屈服强度 抗拉强度 伸长率 弯曲试验送样人通讯联络送样日期年 月 日见证方填写内容（对委托方填写内容真实性负责）见证单位见证人员通讯联络收 样 人 填 写内容样品状态样品是否有效 有效 无效收样人收样日期年 月 日委 托 方 和 检测方商 定 内 容取报告
8、时间于检后 天取取报告方式1、自取 2、其它样品处置1、检后销毁 、其它( )检测依据1、按GB/T2280 、按GB/T232201、其它备 注联系电话： （055) 单位地址：含山县褒禅山路90号 邮编:381本单一式贰份：检测单位、委托方（取报告凭证）各执壹份。JC-YSL0-6含山县建欣建设工程质量检测中心钢筋焊接力学性能试验委托单工程编号： 委托单编号:委托方填写内容（试样编号由收样人填写）委托单位工程名称检测性质、见证取样 、委托检测 3、抽检试样编号公称直径（m）代表数量（个)级别牌号焊接方法焊工证号结构部位生产厂名钢材品种强度等级代号试验项目拉伸试验 弯曲试验送样人通讯联络送样
9、日期年 月 日见证方填写内容(对委托方填写内容真实性负责）见证单位见证人员通讯联络收样人 填写内 容样品状态样品是否有效 有效 无效收样人收样日期年 月 日委 托 方 和 检 测 方 商定 内 容取报告时间于检后 天取取报告方式、自取 、其它样品处置1、检后销毁 、其它( ）检测依据1、检测按JGJ/2720标准执行 2、其它（ ）备 注联系电话： （055) 单位地址:含山县褒禅山路490号 邮编：238100本单一式贰份:检测单位、委托方(取报告凭证）各执壹份HJ-YSJL0047含山县建欣建设工程质量检测中心混 凝 土 配合 比 委 托 单工程代码： 委托编号：委托单位工程名称混凝土设计等级施工 方 法混凝种类委托试配强度使用部位施 工
