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1、-食品经营许可证申请书经营者名称盖章或签字：申请日期：年月日填报说明1. 经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体明上标注的名称一致。2. 社会信用代码栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关件。3. 本申请书所称法定代表人负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人委派代表；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照或组织机构证、相关件容
2、一致。5. 申请人应选择主体业态和经营工程，并在中打。6. 本申请书所称食品平安管理人员是指企业部专职或兼职的食品质量平安负责人。7提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。8提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。10在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。附申报资料资料名称1. 食品经营许可申请书；2. 营业执照或法人登记证等主体明复印件，并提供原件核对。申请单位食堂许可，应当提交开办者的法人登记证、社团登记证或营业执照等主体证明文件；3. 法定代表人
3、负责人或业主、食品平安管理员的明复印件；4. 经营场所布局图，与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；5.食品平安管理制度。所有食品经营者应当建立进货查验制度、从业人员安康管理制度、食品平安自检自查与报告制度、食品贮存管理制度、食品平安追溯制度；食品经营企业还应当建立进货查验记录制度、从业人员培训制度、食品平安管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、废弃物处置制度、食品平安突发事件应急处置方案；食品批发企业除建立上述制度外，还应当建立食品销售记录制度；6. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经
4、营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；7. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的明文件。食品经营许可证申请表经营者名称社会信用代码住 所市县区乡镇/街道村门牌经营场所市县区乡镇/街道村门牌经营场所使用面积仓库地址如有省市县区乡镇/街道村门牌申请副本数份经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它主体业态食品销售经营者餐饮效劳经营者 特大型餐饮 大型餐饮 中型餐饮 小型餐饮 快餐店 小吃店 饮品店 集体用餐配送单位 中央厨房单位食堂学校含托幼机构食堂机关企事业单位食堂 工地食堂其他食堂是否含网络经营：是否如开展网络经营，是否同时具有实体
5、门店：是否利用自动售货设备从事食品销售有 无经营工程经营工程 预包装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品散装食品销售含冷藏冷冻食品 不含冷藏冷冻食品特殊食品销售婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品保健食品特殊医学用途配方食品其他类食品销售 具体品种：热食类食品制售 冷食类食品制售生食类食品制售糕点类食品制售自制饮品制售 其他类食品制售 具体品种：是否酒类销售是否 白酒销售 啤酒销售 葡萄酒销售 黄酒销售 果露酒销售 进口酒销售 其他酒销售有效期年职工人数人应体检人数人就餐座位数个邮政编码保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人单
6、位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签字盖章： 委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人负责人情况登记表姓 名职务证件类型证件民族性别户籍登记住址联系法定代表人负责人是否是 平安管理人员 从业人员食品经营单位法定代表人负责人应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人负责人承诺声明：本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年 月 日.
7、 z.-食品平安管理人员、食品平安专业技术人员情况登记表人员分类性别户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位食品平安管理人员食品平安专业技术人员备 注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。 签字盖章： 年月日. z.-食品平安设施设备登记表序号设备名称数量位置备注1水池水槽2切配台3冰箱冰柜、冷藏箱4保洁柜5消毒柜6油烟机
8、油烟净化机7空调8紫外线灯9防虫防鼠设施10转运设施11货柜货架保证申明申请人保证：本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。申请人签名： 法定代表人负责人或业主签名：年 月 日. z.-从业人员情况登记表序号性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系安康证编号岗位发证单位. z.-委托书兹委托向你局办理名称的食品经营许可证申请相关手续。. z.-委托事项及权限： 1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、 同意不同意修改自备材料中的填写错误； 3、同意不同意修改有关表格的填写错误； 4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书； 5、其他委托事项及权限请详细注明： 委托的期限：自年月日至年月日 委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定 移动 . z.-. z.-委托人签字或加盖公章： 年 月 日 . z.-备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 2、委托事项及权限，由委托人选择“同意或“不同意，并在中打；第5项按授权容自被委托人黏贴处行填写。. z.-. z.
