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1、三级护理查房一、目的：1、及时发现并解决临床现存或潜在的护理问题。2、能建立护士分层管理机制，起到传、帮、带的作用，形成责任护士-高级责任护士-护士长 的三级质量保证体系。3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复提供最佳途径。4、护理查房能有效解决病人的护理问题、提升专科护理内涵；建立护士教育、培训的长效机 制；是一个提供护士学习、运用专科知识与技能的平台；二、查房的方式与手段：询问病人，评估病人，查看病历，听下级护士汇报，检查各种登记 本等；三、查房频次：每周查房 1-2 次。四、查房对象：针对性选择，根据病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问 题决定查房内容和重点。五、参加人员
2、：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士、）白班各层级护士、实习护生 等。六、查房队列： 1、进入及推出病房顺序：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低顺序、护 生等2、床边站位顺序：护士长、高级责任护士站在患者右侧靠近床头处，管床护士（报告病情者） 站在患者左侧靠近床头处，其余护士按高至低级站于责任护士周围。七、查房前准备：1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手 电筒等），专科用物。2、病人准备：告知患者以及其家属查房的目的以取得配合，限制陪护，保持环境安静。3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文献资料。八、具体做法：1、责任护士：监
3、护4床，某XX,现在感觉好些吗？我是你的责任护士，有什么需求要帮忙？ 我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进 提高，促进你早日康复，同时也希望得到你的配合。患者，女性，40 岁，入院诊断：1、右侧外囊脑出血。2、高血压病三级。患者因突发头晕、 左侧肢体无力1 小时而于2011 年10月12日 12：50时平车急诊入院。入院是患者神志呈嗜 睡状态，体温37度，脉搏98次/分，血压202/128mmHg,呼吸20次/分，双侧瞳孔等大等圆， 直径3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅CT检查示：右侧外囊脑出血。入院即开静脉 通路，静脉滴注0.9%生理盐水2
4、50ml+硝酸甘油20mg，每分钟10滴，告病重，予输液、止血、 脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于02：10送手术室在全麻下行脑内血肿 清除术加去骨瓣减压术，于06：30 术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血 性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，右侧轻 度面瘫，左侧偏瘫，持续静脉滴注0.9%生理盐水250ml+硝酸甘油20mg，每分钟10-20滴， 血压控制在140-170/100/110mmHg,准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤完好。 现在主要的护理诊断：1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）有关
5、。2、 保持引流管有效性：与放置的位置有关。3、自理缺陷：与脑损伤有关。4、知识缺乏：与患 者及其家属缺乏疾病相关康复知识有关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧 3L/min，抬高床头15-30度，心电监护，密切观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头 部引流管常规护理，及时跟踪各项检查报告情况，及时报告医生。汇报病情到此结束，请高 级责任护士做指导。2、高级责任护士：好的，监护4床，某XX,现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活 动情况。通过阅读病例，体格检查，以及刚才责任护士详细的介绍病情，及时准确的护理措 施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿高峰期是24-
6、72 小时，密切观察 神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛 呕吐、视乳头水肿），急性期可有血压升高，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利， 如病情早期及时发现，譬如：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如压力不解除或越来越 大，超过代偿能力，瞳孔就扩大了。所以密切观察病情很重要。X照片显示：左肩关节骨折， 注意翻身。请护士长讲话。3、护士长：通过阅读最近资料都知道，瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。今天开 始我们要指导患者做功能锻炼。这次查房很详细，又有重点之分，但下级护士不积极提问题， 有问题可以提出来，我们大家一起探讨，共同学习进步，这也可以提高我们的业务水平，也 是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录上详细记录护理查房。查房结束，谢谢大家 配合。九、管床责任护士将查房提出的客观情况记录于护理记录单中,并注明“护士长或护理组长（高 级责任护士）XXX查房”如需邀请相关专科护士会诊，要记录“请XX专科的护士会诊”会 诊后要记录“XX专科的护士XX的会诊意见”
