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1、病例分析-类风湿关节炎概述 类风湿关节炎（R）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病.本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主.可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现,血清中可出现多种自身抗体。临床表现(一）关节表现 1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节,特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛. 2肿胀:以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。 3。晨僵:是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显,活动关节后改善。 4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。 5骨质疏松
2、 （二）关节外病变 1。类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛. 2.血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。3.心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。 4胸膜和肺:常见肺间质纤维化和胸膜炎.5.肾损害:本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等. 6。神经系统损害。 7淋巴结病：可伴有淋巴结肿大. 8其他关节外表现:胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害. 实验室和辅助检查 （一）血清及细胞学检查 自身抗体 （）类风湿因子(RF)(2）其他自身抗体,抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等
3、。 2.LA-R4/DR 3.急性时相反应物 CRP,ESR 。血液学改变可伴有贫血，多与病情活动程度有关。 (二)滑液 滑液多呈炎性特点,白细胞总数可达000个/m。C3多下降，可检测出R阳性。（三）影像学 1.X线检查典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变.晚期出现关节间隙狭窄甚至消失,普遍骨质疏松。 2。CT 3.RI （四）关节镜及针刺活检 诊断要点美国风湿病学会187年A分类标准晨僵,持续至少1小时（6周）；至少3个关节区的关节炎。（6周）；手关节炎。（6周）；对称性关节炎（6周）;皮下结节;类风湿因子阳性；手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7
4、项中至少4项者即可诊为A. 鉴别诊断 1骨关节炎：其特点包括:中、老年人多发，起病缓慢；膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累;活动后疼痛加重；晨僵小于半小时。无皮下结节及血管炎等关节外表现;RF阴性. 反应性关节炎：其特点为青年男性多见；起病急,发病前常有肠道或泌尿道感染史；以外周大关节（尤其下肢关节)非对称性受累为主；关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；HL-7多阳性；R阴性。 。强直性脊柱炎：主要特点为:青年男性多发,起病缓慢;以骶髂及脊柱关节受累为主;常伴有肌腱病的表现；关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；X线可见骶髂
5、关节侵蚀、破坏或融合；HLAB7阳性;R阴性；有家族发病倾向。 .银屑病关节炎：本病患者RF阴性,关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。 5系统性红斑狼疮:SL关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DN抗体多阳性，补体降低.进一步检查1.血常规。血沉（ESR)和C反应蛋白（CR)。 3类风湿因子（RF)。 4抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。 5关节X线检查. 6。关节液检查。 治疗原则 1.一般治疗 关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼.药物治疗 非甾体抗炎药一线抗风湿药。 缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯
6、喹等。 糖皮质激素一般不作为首选。 免疫及生物治疗 C国药曹清华胶囊 3外科治疗 题例 病例摘要:患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节（PP)（、5）、掌指关节(MC)(1、2)肿痛，晨僵10分钟.此后右膝关节肿痛,逐渐加重,伸屈明显受限,局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(TP）肿痛,伴双肩、左足TP、左手PIP（3）及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。 查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+），压痛（+），背伸受限;右手IP(
7、4、)、左手PIP（)关节肿(+），压痛（）；右手MCP(、2)关节压痛（+)；右膝关节肿（+），压痛（+),伸屈受限；右踝关节肿(+)，压痛(+）；右足MTP关节（+)，压痛（+）.实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR7mmh；Cm/l；RF65.1U/l. 分析步骤： 1.诊断及诊断依据初步诊断：类风湿关节炎 诊断依据：(1)中老年女性,慢性病程,隐匿起病。 （2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。 (3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。 （4)查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。 (5）辅助检查RF明显升高,ESR、R明显升高. 2鉴别诊断(1）骨性关节炎：主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CP增高不明显，阴性。 (2）系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗dsDN、抗AN抗体阳性。 （3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史,以脊柱炎和骶髂关节炎为特点,血清RF阴性。 3进一步检查抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体. 关节X线检查。 关节液检查. 治疗原则: 1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动,缓解期应注意功能锻炼。 2)药物治疗 非甾体抗炎药 缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂 文中如有不足，请您见谅！ /
