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1、妇产科学第八版配套课件-多囊卵巢综合征 * 第三十三章 生殖内分泌疾病 妇产科学 第8版 配套课件 “十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 主编 谢幸 苟文丽 * 第三十三章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders * 第三节 多囊卵巢综合征polycystic ovarian syndrome 第三十三章 生殖内分泌疾病 编者 曹云霞（安徽医科大学） * 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrom
2、e，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。 因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。 概念 第三节 多囊卵巢综合征 * 内分泌特征与病理生理 内分泌特征： 雄激素过多； 雌酮过多； 黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大； 胰岛素过多。 第三节 多囊卵巢综合征 * 病理 1.卵巢变化 大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的25倍，呈灰
3、白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚24倍，白膜下可见大小不等、10个囊性卵泡，直径多 1cm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。 2.子宫内膜变化 患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。 第三节 多囊卵巢综合征 * 临床表现 月经异常 月经稀发:月经周期长度为35天6月。 闭经：继发闭经（停经时间6月）常见； 原发闭经（15岁尚无月经初潮）少见 ；不规则子宫出血：
4、月经周期或经期或经量无规律性 不孕 生育期妇女因排卵障碍导致不孕 多毛、痤疮 是高雄激素血症最常见表现 肥胖 50以上患者肥胖（体重指数25），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围0.80） 黑棘皮症 阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软 第三节 多囊卵巢综合征 * 辅助检查 基础体温测定 表现为单相型基础体温曲线 B型超声检查 见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为29mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征” 第三节 多囊卵巢综合征 * 辅助检查 诊断性刮宫 应选在月经前数日
5、或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化 腹腔镜检查：卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象 第三节 多囊卵巢综合征 * 辅助检查 内分泌测定 血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高 血清FSH、LH：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值23 血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2 1 血清催乳激素（PRL）：2035PCOS的患者可伴有血清PRL轻度增高 第三节 多囊卵巢综合征 * 诊断
6、危险因素 2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病 性毛过多，PCOS的阳性家族史 临床表现 月经异常 高雄激素症状 肥胖 黑棘皮症 辅助检查 血清生殖激素浓度测定 盆腔超声检查 基础体温测定 筛查代谢并发症 第三节 多囊卵巢综合征 * 诊断步骤 病史询问 年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。 体格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。 妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病 见前面
7、 辅助检查 第三节 多囊卵巢综合征 * 诊断分型 一、有无肥胖及中心型肥胖 肥胖 BMI25、WHR0.85称为男性肥胖 腹型肥胖:腰/臀比 WHR 0.8，腰围 90cm 二、有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征 PCOS可分为： 经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重； 无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻； 第三节 多囊卵巢综合征 * 治疗 青春期女孩； 无生育要求的育龄期妇女； 生育后保健； 有生育要求的育龄期妇女； 调整月经周期 促进生育 保护子宫内膜 预防内膜癌 改善胰岛素抵抗和代谢异常 预防心、脑血管疾病 预防围生期并发症和胎源
8、性疾病 第三节 多囊卵巢综合征 * 无生育要求的PCOS患者治疗 治疗目标： 近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重； 远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件； 治疗方法： 生活方式调整，控制体重； 短效避孕药（OC）周期性调经； 孕激素周期性调经； 治疗胰岛素抵抗二甲双胍； 第三节 多囊卵巢综合征 * 有生育要求的PCOS患者治疗 体重控制和生活方式调整 克罗米芬诱导排卵 芳香化酶抑制剂诱导排卵 胰岛素增敏剂 小剂量FSH递增方案诱导排卵 腹腔镜卵巢打孔术 辅助生殖技术 IVF / IVM 第一线 第二线 第三线 第三节 多囊卵巢综合征 * 体重控制是PCOS
9、促排卵的优先步骤 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖； 第三节 多囊卵巢综合征 * CC促排卵的临床指标评价 一线治疗 CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75%80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能获得妊娠。 CC抵抗的标准定在150mg/日5日，无优势卵
10、泡生长；这个剂量可导致75%的排卵。 一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50%60%。 副作用较少，多胎率 10%, OHSS罕见。内膜和宫颈黏液的问题没有证明影响妊娠。B型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。 第三节 多囊卵巢综合征 * 促性腺激素（Gns）促排卵的临床指标评价 二线治疗 Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗 在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的 低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的 第三节 多囊卵巢综
11、合征 * PCOS的卵巢打孔术 二线治疗 腹腔镜下卵巢打孔术 第三节 多囊卵巢综合征 * PCOS手术治疗卵巢打孔 手术适应证： 1克罗米芬治疗无效的PCOS患者。 2LH持续增高的PCOS患者。 3需要进行腹腔镜检查的PCOS患者。 4不能进行促性腺激素治疗的PCOS患者 第三节 多囊卵巢综合征 * IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗 在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议； 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择。 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议； 需要临床的RCTs研究比较 FSH+GnRH-a或+GnRH-A方
12、案的优劣。 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。 第三节 多囊卵巢综合征 * 总结 PCOS是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用； PCOS的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的PCOS诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型； 青春期PCOS的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当； 对PCOS的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程； 安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症 第三节 多囊卵巢综合征 * Thanks for Your Attention 第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文 * THANKS FOR YOUR ATTENTION 妇产科学 第8版 配套课件 * 第三十三章 生殖内分泌疾病
