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1、器官移植相应专业诊疗科目登记申请书申请单位主管部门申请日期年 月 日川省卫生厅印制年月填写说明一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读国务院人体器 官移植条例、卫生部人体器官移植技术临床应用暂行规定、肝 脏移植技术管理规范、肾脏移植技术管理规范、心脏移植技术 管理规范和肺脏移植技术管理规范。二、申请人体器官移植技术诊疗科目应根据具体申请情况分别填 写对应表格。表 1 医疗机构基本情况医 疗 机 构 基 本 情 况医院名称地址邮政编码性质综合性医院（）专科医院（）其它：医院等级（）级（）等（据实填写）法人代表XX（与医疗机构执业许可证一致）联系电话联系人联系电话编制床位职工总人数近三年住院人次X
2、X年（填 写本表 前三年）XX年（填 写本表 前二年）XX年（填 写本表 前一年）近三年住院手术人次XX年（填 写本表 前三年）XX年（填 写本表 前二年）XX年（填 写本表 前一年）近三年门诊人次XX年（填 写本表 前三年）XX年（填 写本表 前二年）XX年（填 写本表 前一年）申请项目肾脏移植口肝脏移植口 心脏移植口 肺脏移植口（据实选择）人体器官移植技术临床应用委员会建立口 未建立口（据实选择）完善的技术规范和管理制度建立口 未建立口（据实选择）表 2 四川省医疗机构肾脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应+亠
3、 + +亠用委员会建立未建立口完善的技术规范 和管理制度建立口 未建立口相关专业科室设置情况泌尿外科已开展工作时间开设床位随访制度建立口 未建立口近五年年开展相关手术情况时间年年年年年开展泌尿外科手术例数前列腺癌根治例数膀胱癌根治例数肾癌根治例数独立开展肾脏移植例数手术成功率（）肾移植病房床位普通区、隔离 弓张区分区合理是口否口中心吸氧中心负压吸引口 多功能监护口肾移植存活率1年存活率 3年存活率%5年存活率 %肾内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肾脏 活组织检查是口否口重症监护病房张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准开设床位是否有经过专业培训的、具备5年以上重症监护工作经验的
4、专职医师和护士呼吸机口多功能监护仪口持续性床旁血液滤过设备口血气分析仪床边生化监测仪口是口否口肾脏移植手术室血液净化室其他辅助科室其 他 辅 助 科 室设备使用面积拥有血液透析 设备数量 临床实 验室符合规定是口否口达到级手术室标准辅助设备是否齐全台是否能完成常规透析及其它血液净化工作肾脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 室间质量评价是否合格临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血药浓度检测病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的诊断和监测医学影像部门是否能够使用磁共振（MRI）、计
5、算机X线断层摄影（CT） 和超声波设备，进行常规检查和开展无创性血管成像与血流动力学检查、 弥散与灌注成像是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术 能力是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口是口否口磁共振（MRI） 口计算机X线断层摄影（CT） 口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线摄影机口纤维膀胱镜口纤维肾盂镜口肺功能测定仪口肾脏移植专用器械口快速冰冻切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口人员基本要求请按照肾脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肾脏移植技术临床应用是口否口规范肾脏移植前是否进行血型、交叉配型
6、、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是口否口摘取肾脏符合无菌要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保管液 保存是口否口建立有完善的肾移植术后随访制 度，并进行随访、登记有口无口移植信息报送省级卫生行政部门有口无口是否每例肾脏移植手术成立治疗组是口否口术者是否由具有肾脏移 植技术临床应用能力的 本院医师担任是口否口术后是否制定合 理的治疗与管理 方案是口否口其他近3年内是否发生与肾脏移植有关的医疗事故是否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是否单位申报意见负责人（公章）年 月曰市卫生行政部 门初审意见负责人（公章）年 月曰省级专家组评价意见组长（公章）年 月曰医疗机构基本
7、情况医院 名称地址联系 人联系电话邮政编码医院 等级编制床位职工人数人体器官移植技术建立口未建立口临床应用委员会完善的技术规范 和管理制度建立口 未建立口相关专业科室设置情况普 通已开展工作时间年开设床位张随访制度建立口 未建立口外近五年年开展相关手术情况科时间年年年年年预计表3四川省医疗机构肝脏移植技术基本情况表 N IE省卫生执法监督总队审核意见省卫生厅审批意见负责人（公章）年 月曰负责人（公章）年 月曰肝专j 胆业开展肝、胆、胰外科手术例数完成肝肿瘤根治例数左、右半肝切除术例数胰头癌根治例数独立开展肝脏移植例数手术成功率（）肝移植病房床位张普通区、隔离 区分区合理是口否口中心吸氧中心负压
8、吸引口 多功能监护口肝移植存活率1年存活率 3年存活率5年存活率消 化 内 科开展诊疗工作年限年开设床位张能够进行肝脏 活组织检查是口否口重 症 监 护 病 房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准呼吸机口多功能监护仪口持续性床旁血液滤过设备口血气分析仪床边生化监测仪口是否有经过专业培训的、具备5年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口肝脏移植 手术至使用 米2 面积2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口血液 净 化 室拥有血液透析 设备数量台是否能完成常规透析及其它血液净化工作是口否口是否可为肝功能不全、肝衰竭病人提供人 工肝支持系统是口否口其 他 辅 助 科临床
9、实 验室符 合规定是口否口肝脏移植所需相关检验项目参加卫生部临床检验 中心或国际权威临床实验室质间质量评价机构的 至间质量评价是否合格是口否口临床实验室是否具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测能力是口否口室其 他 辅 助 科 室临床实验室是否能够开展免疫抑制剂血约浓度检测是口否口病理科是否能进行移植器官的组织活检诊断、排斥反应的病理诊断是口否口医学影像部门是否具有高水平的医学影像诊断与介入技术是口否口是否有能够有效处理、治疗呼吸、神经、泌尿等系统并发症的科室及技术 能力是口否口设备磁共振（MRI） 口计算机X线断层摄影（CT） 口彩色多普勒超声波诊断仪口床边X线 摄影机口纤维胃镜口纤维胆道
10、镜口肺功能测定仪口肝脏移植专用器械口快速冰冻 切片设备口供体器官摘取与保存的药品口供体器官摘取与保存的器械口人员基本要求请按照肝脏移植技术管理规范的要求另附详细书面说明管理基本要求严格遵守肝脏移植技术临床应用规范是口否口肝脏移植前是否进行血型、交叉 配型、组织配型和群体反应抗体（PRA）检测是口否口摘取肝脏符合无菌要求是口否口冷缺血器官使用专用器官保管液 保存是口否口建立有完善的肝移植术后 随访制度，并进行随访、登 记有口无口移植信息报送省级卫生行政部门有口无口是否每 例肝脏 移植手 术成立 治疗组是口否口术者是否由具有肝脏 移植技术临床应用能 力的本院医师担任是口否口术后是否制定合 理的治疗
11、与管理 方案是口否口其他近3年内是否发生与肝脏移植有关的医疗事故是否医师、护士是否参加了卫生部指定单位培训或符合免于培训和考核条件是否单位申 报意见负责人（公章） 年 月曰市卫生 行政部 门初审 意见负责人（公章） 年 月曰省级专 家组评 价意见组长（公章） 年 月曰省卫生执法监督总队审核意见 负责人（公章）年 月曰省卫生厅审批意见负责人（公章）年 月曰表 4 四川省医疗机构心脏移植技术基本情况表医疗机构基本情况医院名称地址联系人联系电话邮政编码医院等级编制床位职工人数人体器官移植技术临床应建立口未建立口用委员会完善的技术规范 和管理制度建立口 未建立口相关专业科室设置情况心脏大血一已开展工作
12、时间年开设床位张随访制度建立口 未建立口心脏大血管外科 -近五年年开展相关手术情况时间年年年年年预计开展心脏外科手术例数可否开展重症晚期心脏病的外科治疗是口否口可否开展主动脉球囊反搏术是口否口可否开展心室辅助技术是口否口独立开展心脏移植例数手术成功率（）心移植病房床位张普通区、隔离 区分区合理是口否口中心吸氧中 多功能监护口心负压吸引口心移植存活率1年存活率 3年存活率5年存活率心血管 内科开展诊疗工作年限年开设床位张能够对心脏移植 供技术支持提是口 否口重症监护病房开设床位张每张床位拥有净面积米2达到级洁净辅助用房标准有创压力监测口心排量监测口有 创呼吸治疗口持续性床旁血液滤 过治疗口血气分析仪口床边生化监测仪口（据实选择）是否有经过专业培训的、具备5年以上 重症监护工作经验的专职医师和护士是口否口心脏移植 手术至使用面积米2达到级手术室标准辅助设备是否齐全是口否口其 他 辅 助 科 室其 他 辅 助 科临床实
