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1、执业药师的角色转换、未来发展与策略| i=l=康震一、我国执业药师的现状与执业困境我国执业药师从1994 年诞生以来，已有20 年的时间。在这期间尽管取得了一定的发展， 到 2013 年 12 月底整个队伍达到了 277940 人，从真正的需求来看，执业药师发展的数量还远远 不够。目前执业药师在药品零售企业工作有的69%、在医药批发商业公司工作的有 24%、制药企 业有 4%，医疗机构只有 3%。从注册的执业药师学历情况看，大专学历占 37.68%，本科学历占 35.57%，中专学历占 24.46%，硕士学历 2.0%，博士学历更低只有 0.3%，中专和大专学历占了 62%之多。此外，其专业背
2、景范围较为宽泛，从药学、中药学、医学、护理、中医学、化工、化 学、生物等专业，甚至还有其他专业，其中药学和中药学占绝大多数，其学历层次、知识结构、 专业能力等参差不齐。执业药师的定义是指经全国统一考试合格，取得执业药师资格证书并经注册登记，在 药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。经过多年的实践证明这样的职能定位已无 法满足经营和使用单位对执业药师专业角色的真正需求。从执业药师的角色国际定位看，基本 定位于向患者提供药学服务，照顾患者的安全用药上，仅仅强调关注药品质量已经无法满足患 者用药安全的需求。当初国家药品监管部门设想执业药师在药品生产，经营和使用这三个环节 上可以有效控制药品的
3、监管安全，想法很好。然而，在实际的实施过程中效果并不理想。其原 因是多方面的，但是最为根本的一个重要原因是执业药师的角色定位出了问题。简单来说，药品生产、经营和使用岗位所需具备的知识和技能差异是巨大的，药品生产岗 位要求注重药物生产、研究和制剂学的应用，优化工艺和生产，确保药品的品质良好；药品经 营岗位要求注重药品的采购、储存、运输过程中的专业应用，保证药品在运输和储存过程中品 质不受影响；药品使用岗位则要求注重与医生、护士的相互合作，药品调剂和调配失误的监控、 药品的正确合理应用、患者在治疗中的用药监护和风险管理、患者的用药咨询与教育等，最终 提高患者疾病治疗的最佳效果。可以看出，执业药师在
4、这三个领域的执业所需要拥有知识结构和岗位胜任能力的技能是完 全不一样的。目前我们恰恰就把执业药师的岗位描述归为在这三个领域执业的通用药学技术人 员。然而，执业药师的实际岗位多数是在药品经营和使用岗位上，从现有执业药师的知识结构 和技能来看，普遍缺乏临床医学专业知识和技能的系统教育，缺乏系统的持续学习机制和继续 教育体系支持，在国家层面上缺乏系统有效的执业环境、执业条件和执业标准的引领。因此， 也造成了目前执业药师的作用发挥不尽人意的局面。二、欧美药学史和药师角色演变的启示一种职业的产生与社会的需求和变化有着直接紧密的关系。我们从欧美药学史和药师职业 发展的演变过程，就可以看到社会的需求变化带来
5、职业角色的改变。早期药师职业并不存在， 医生自己既看病又配药，配药需要占用医生不少时间和精力。配药功能需要更专业的人来完成， 开始有了专人的采购和配药。1231-1240 年期间德国皇帝颁布法令实行医药分业，药师职业开 始形成。药师基本依靠师徒带教培养。此后，由于植物药物的发现越来越多，开始出现药商贩 卖药品。然而，随着社会分工的细化，岗位职责更加明确，由于非专业的药商越来越多造成市 场竞争加大，假药、劣药出现频繁，使得正规的专业药商受损严重，于是，药商决定联手组织 行业协会来规范市场，打击非法药商，同时制定药品标准，开始有了药典。到了 19 世纪末，科学发明和工业化生产的逐渐形成，大量的制药
6、厂崛起，正规的工业化生 产逐步取代手工业的小作坊生产，药品的卫生生产许可条件要求越来越苛刻，导致药师在药房 配药的功能和技术逐渐减弱，药师的技术地位随着工业化的进步而遭到冲击，药师最后从调配 处方变成调剂处方，原来药师的主要收入来源是依靠医生处方的配制，后来变成需要依靠多卖 药品才能生存，并且还规定限制药师向患者解释处方药物功效的权力，后来由于药师协会的努 力才解除这一限制。药品的安全性在30 年代受到了严重的挑战，很多药品的临床试验缺乏，导致美国出现了磺 胺酏事件的悲痛惨案。因此，从30 年代末美国食品、药品和化妆品管理法不断修订，药品临床 试验的法规逐步完善，到药房许可制度的建立，包括药师
7、执业资格的准入制度等一系列措施的 形成。但随着药品种类的不断增加和使用的复杂程度越来越高，药品相互作用和禁忌症时常出 现，医生处方出错经常发生，医生对药物知识掌握的要求越来越高，医生难于应对以日聚增的 药品相互作用，患者用药安全度下降，开始了加强药师审核处方的力度，这项工作本身就要求 药师拥有更多的药物信息和临床知识，审方变成主要的技术工作，同时也是执业药师与医生产 生矛盾的地方，执业药师仅通过收取处方调剂费并没有专门的审核判断外方费，因为在整个调 剂过程最有技术含量的就是处方的审核判断，由于没有费用加上总被医生认为是找他们麻烦， 这种费力不讨好的事很难坚持下去，而患者越来越多，等候处方调剂的
8、时间也变得更长。一旦 发现处方出错，如果让患者去找医生更改处方，就可能让医生脸面全无，医药之间矛盾加大。 因此，药师更看重卖药而不是审方，药师逐渐成了机械式的药品“搬运工”或“卖药者”。尽管在20世纪80年代初期执业药师试图通过监测患者治疗药物的血药浓度开展临床药学， 为医生提供医药信息情报等来提升执业药师在临床和社会的地位。但是，由于执业药师始终没 有机会与患者互动交流，患者根本无法体验到执业药师在疾病治疗中扮演的重要角色，执业药 师的专业价值无法得到患者和社会的认可，基本在临床上成了边缘化的角色。70-80 年代执业药师由于长期处于简单的处方调剂工作，因此，其社会地位仍然不高，在 此期间，
9、执业药师开始了临床药学的探索，Hepler等教授提出了执业药师的药学职业是一种临 床实践的职业，鼓励执业药师积极参与临床工作，加强药物代谢动力学的研究，提供血药浓度 监测临床服务，协助医生调整患者的治疗方案，以减少不该发生的不良反应。尽管这项工作有 利于患者的临床治疗，但是执业药师的临床价值还是没有得到医生的普遍认可，患者也无法体 验到执业药师的投入精力所带来的利益。1990年，两位教授Charles Hepler和Linda St rand在美国医院药学杂志上发表了药事 照护的机遇和责任的文章，明确提出了21 世纪药学的使命是药事照护。在那时间，患者的住 院率和死亡率相当高，而且持续上升，财
10、政预算压力逐年增大。两位教授分析当时的医疗中所 出现的问题，找到了医药费用迅速上涨的主要原因与药物的使用不当而导致的患者死亡率和住 院率升高有很大的关系，这些药物使用不当问题绝大多数是可以预防的，而且完全可以通过执 业药师在临床疾病治疗环节中提供患者咨询、指导和干预服务来避免发生。也就是说，如果执 业药师提供正确的药事照护服务就能大大减少药物不良反应、降低用药不当导致的住院和死亡 率，最终减少患者医药费用的支出和国家财政负担。因此，Hepler和St rand教授提出了执业 药师需要转换角色，尽量减少处方调剂的工作，应该投入到更有意义又能体现专业价值的患者 药事照护工作，以帮助患者减少在治疗过
11、程中出现的治疗问题和不该发生的不良反应，这样可 以大大提高药物治疗效果，还能帮助减少很多不应该花销的医疗费用。这两位教授给执业药师 指明了未来发展的方向，呼吁政府社保赋予药师承担患者疾病治疗的一定责任，执业药师应在 疾病治疗团队中扮演重要角色，同时，也需要社区药房和医疗机构在组织结构和工作流程上变 革才能使执业药师提供的药事照护服务真正落地。1990年美国国会批准的总协调预算法案中明确要求执业药师对获得美国健康保险的患者 应承担的职业责任，即执业药师必须承担患者用药审查的工作，包括追朔性用药审查、患者和 医生的教育计划和前瞻性用药审查的工作。同时，药师需要向患者提供咨询服务，并对前来调 剂处方
12、的患者建立药历，收集患者的疾病和用药相关信息，准确评估患者的用药治疗情况，找 到、解决和预防患者的药物治疗问题，以减少用药中不该发生的不良事件，提高患者的最终治 疗效果，并支付执业药师的处方判断费用。美国的OBRA90法案，给执业药师的发展来带了曙 光，提供了角色转型的决定性机会，从此，执业药师在患者和医生的脑海中建立了信誉和专业 地位。然而，由于处方量的不断增加执业药师审方速度必须加快，还要调剂药品，极易出现调剂 失误，部分工作需要另外人手的帮助，但帮手也需要有专业，只是不必参与处方判断的技术工 作，因此，药房除了行政和财务人员外，增加了药房技师职业，让药房技师从事非判断性服务 的处方调剂工
13、作。此时，为了提高技师的专业水平和尽量减少调剂失误，对药房技师的专业要 求提出了更高行业准入标准，需要药房技师完成基础药学课程学分并取得认证资格方可上岗， 让药师腾出更多时间去服务于患者。这些欧美药学史和药师职业的演变为我们设计执业药师的 角色和制度建设留下了宝贵的经验。三、执业药师的执业环境分析在执业药师的重新定位和角色转换之前，我们需要先从不同的宏观角度去分析执业药师职 业生存的市场环境，找到执业药师职业在医疗总市场中需要的细分工作领域，依据执业药师目 前的优势、劣势、威胁和机会以及细分领域的分析情况，最后找到执业药师的市场机会，来决 定执业药师的定位方向和未来发展的策略，最终制定执行策略
14、的行动计划。一、欧美方面的分析从美国执业情况看，在美国从事药师的执业者需要具备较高学历背景，即获得专业学历的 药学博士学位，进入药事执业之前均要求获得执业执照。因此，需要参加统一的准入资格考试 和当地的法规考试。药学博士与一般教育学历有很大差异，要求报考药学博士学位科目的学生 必须预先修满 2 年的药学预科基础学分，录取后先进入3 年的专业药学培训教学课程学习，最 后一年完成高级药学经验式实地实习，即学生在不同的执业环境工作实践，如医院，社区药局， 诊所，长期护理机构等。执业药剂师的角色逐步从药品销售、药品调配，处方调剂的工作转向 以患者为中心的药物治疗管理（或药事监护）工作，临床药师则更多地
15、投入临床药学服务之中。 药剂师进入临床的初期也受到医生和护士的质疑，但随着药学教育和药事执业准入门槛的改革， 药剂师走进临床面对患者，帮助医生和护士解决实际的用药治疗问题，让医生护士及患者获得 了实质性的利益后，开始接受了药剂师的临床功能。在药剂师职业发展的过程中，美国药剂师 协会、美国药学会等各药学专业协会扮演了重要角色，向社会大力推广和宣传药剂师对患者用 药监护的作用和意义，为广大药剂师向国会等政府部门寻求立法保护和利益保障，同时制定各 种专业执业标准和药剂师胜任能力标准以指导药剂师的准入考试和继续教育课程的设置以及药 师未来的职业发展方向。此外，美国医院药剂师协会还提供一些特殊病种治疗管
16、理的高级课程 及短期证书课程，以帮助药剂师提升执业的能力及向专科药学领域发展提升。二、社会方面的分析从社会视角看，解决民众“看病难，看病贵”的问题一直挑战着医疗制度的变革。医疗资 源的不均衡发展和计划经济体制下的医疗体系制度缺陷促进了医患矛盾的不断出现。此外，百 姓看病难的另一原因是患者的日益增长。其原因尽管与现代生活节奏的变快、生活压力变大、 生活习惯的不良陋习以及食品污染、环境污染有直接的关系，但还有一个很容易被忽视的重要 原因是与药品的滥用和不合理的使用有着千丝万缕的直接关系。人们往往更多的关注是解决如 何更快地治愈疾病，却忽视产生疾病原因的本身。近年来，我国老龄化社会逐渐形成，食品污染、环境污染以及生活的不良陋习等原因造成 的慢性疾病患者急聚上升；由于制药厂家的增多，制药厂的医药代表对医生的大力推广，药品 市场销售竞争激烈，利益驱动造成医生大处方时有发生；推广和跨大产品功效现象很多，电视、 电台、网络和报刊杂志存在大量虚假夸大的广告，药店的促销活动和过度推荐，网上药店开
