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1、编号：放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系 ：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）序号(4位00019999)：XXXXXX-YYYY。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。三、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F核燃料循环研究1G2医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B 核医学2C放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F3工业应用工业辐照3A工业探伤3B 发光涂料工业3C放射性同
2、位素生产3D 测井3E 加速器运行3F其它3G4天然源民用航空4A煤矿开采4B 其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F5其它教育5A兽医学5B 科学研究5C其它5D四、“申请类型”一栏真写初次申请、变更等。五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。七、申请本表时需提交以下资料：（一）申请人居民身份证（复印件）；（二）申请人2寸免冠正面半身照片1张（背面注明工作单位和姓名）；（三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查，符合放射工作人员职业健康要求的证明材料；（四）申请人经符合省级卫生行政部门规定条件的单位组织的放
3、射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料；（五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。申请单位（盖章）申请人员基本情况一览表姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注编号：类别：上岗前 （ ）在岗期间（ ）离岗时 （ ）应急照射（ ）事故照射（ ）放射工作人员职业健康检查表姓 名：工作单位：单位 ：体检单位：检查日期：中华人民共和国卫生部印制单位地址：邮政编码： 联系人： ：（个人基本资料）姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民 族：职务/职称：居民身份证号码：家庭地址：邮政编码：个人联系 ：文化程度：01小学 02初中 03技校 04职高05高中
4、06中专 07大专 08大学 09研究生以上职业照射种类：照射源职业分类及其代号1 核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2 医学应用诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D介入放射学2E 其它2F3 工业应用工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D测井3E 加速器运行3F其它3G4 天然源民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F5 其它教育5A 兽医学5B 科学研究5C其它5D非放射工作职业史起止年月工 作 单 位部 门工 种
5、有害因素种类、名称防 护 措 施放射工作职业史项 目 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照剂量过量照射史备注既往患病史（包括职业病史）编号疾 病 名 称诊断日期诊 断 单 位治 疗 经 过转 归月经史经期（天）周期（天）初潮（岁） 末次月经或停经年龄：婚姻史结婚日期：年月日 配偶接触放射线情况：配偶职业及健康状况：生育史孕次：， 活产：次， 早产：次， 死产：次， 自然流产：次，畸胎：次，多胎：次，异位妊娠：次，不孕不育原因：现有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情况：个人生活史（长期生活地区，饮食习惯，有无地
6、方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等）不吸烟偶尔吸烟经常吸烟，支/天，共年，戒烟年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒， 共年家族史（家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等）其它自觉症状症 状程 度出 现 时 间（症状程度：偶有以“”，较轻以“+”，中等以“+”，明显以“+”表示。）体格检查项 目检 查 结 果项 目检 查 结 果内科发育正力型、无力型、超力型皮肤及其附属器脱发、脱毛（部位）营养良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）体重kg干燥（部位）血压（坐位）mmHg脱屑（部位）淋巴结皲裂（部位）色素沉着（部位）色素减退（部位）过度角化（
7、部位）甲状腺多汗（部位）疣状物（部位）皮肤萎缩（部位）溃疡（部位）肺脏指甲其它心脏心率 次/分医师签字：耳鼻喉科*听力心律嗅觉其它心音肝脏医师签字：妇科*脾脏医师签字：心理测试#肾脏脊柱四肢神经系统医师签字：其它临床检查*其它医师签字：医师签字：（注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试）眼科检查项 目检 查 结 果色觉眼别右左视力裸眼远视力近视力远视力近视力矫正远视力近视力远视力近视力眼前部晶体裂隙灯检查所见晶体环面及正面图玻璃体眼底视野*医师签字：注1：*必要时检查注2：眼部检查的要求：使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足1.0者，需查矫
8、正视力。40岁以上不查近视力。按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳剂充分散瞳，用检眼镜检查屈光间质及眼底，然后用裂隙灯检查晶体，记录病变特征，并绘示意图。实验室检查项 目化验结果项 目化验结果血常规血红蛋白（g/L）内分泌T3（nmol/L）*红细胞（1012/L）T4（nmol/L）*血小板（109/L）TSH（mU/L）*白细胞（109/L）睾丸酮（nmol/L）*白细胞分类中性杆状核粒细胞(%)其它*中性分叶核粒细胞(%)淋巴细胞 (%)单核细胞 (%)外周血淋巴细胞遗传
9、学染色体畸变分析#分析中期分裂细胞数（个）嗜酸性粒细胞(%)染色体畸变率（%）嗜碱性粒细胞(%)畸变类型该类型畸变数量其它必要项目*尿常规外观葡萄糖蛋白镜检*其它必要项目*微核方法： 常规培养法. CB微核法分析细胞数量（个）微核淋巴细胞率（）淋巴细胞微核率（）血液生物化学检查肝功能丙氨酸氨基转移酶（u/L）其它*血清总胆红素（mol/L）其它*其它化验检查痰细胞学检查*肾功能血清肌酐（mol/L）精液常规检查*全身计数器检查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要项目*（*选检项目； #上岗前、离岗、应急/事故检查时必检，在岗期间定期检查为选检；在岗期间定期检查为必检
10、，其它情况选检）器 械 检 查项 目检 查 结 果检查医师胸部X线摄影（X线号：）心电图腹部B超肺功能*心功能*电测听*脑电图*（*必要时检查）特殊检查及化验报告粘贴单备注页医师（签字）：职业健康检查结果及处理意见检查日期检查结果处理意见主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日复查日期复查项目复查结果处理意见主检医师（签字）：日期：年月日检查单位（公章）日期：年月日注：“处理意见”栏中填写对受检者从事放射工作的适任性意见或建议复查的必要项目或诊疗建议。主检医师应根据放射工作人员健康标准（GBZ 98）提出对受检者放射工作的适任性意见。上岗前放射工作的适任性意见可提出：可以从事放射工作；或不应（或不宜）从事放射工作。上岗后放射工作的适应任性意见可提出：可继续原放射工
