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1、 中医药健康知识讲座21脑出血 宁远县 鲤溪 卫生院 中医药健康知识讲座 脑出血 别名 中医:中风,偏枯, 西医疾病分类代码 脑血管疾病 中医疾病分类代码 西医病名定义 脑出血，指脑实质内大块出血。 为脑卒中的一种类型，发生率仅次于脑梗死，但其病死率在脑卒中中居首位。 中医释名 出血性中风属血瘀证范畴。 中医认为凡出血必离经，离经之血则为血瘀。 血在血管内的结、滞和在血管外的出血，均称为血瘀证。 中风属本虚标实之证，本虚为气虚，标实为血瘀。 中医病因 中风的病因学说很多，不外外风与内风两端。 唐宋以前主要以外风学说为主，多以内虚邪中立论，唐宋以后，金元时代，才提出以内风立论。 认为中风的发病原
2、因，内因是主要的或者是综合因素致病。 季节 地区 人群 高血压性脑出血好发于 50 岁以上，有高血压史的中、老年人。 强度与传播 发病率 我国脑血管病的发病率及死亡率均很高。 根据（19861990 年)7城市的人群研究中，脑卒中的总发病率为 21710 万，与国外相比，仍高于西方与日本相近。 我国 7 城市协作组研究未经干预的自然人群（19861990 年)年平均死亡率为 13010 万，仍高于世界平均死亡率，且随年龄增加而上升。 我国城市脑卒中死因顺位均为第二位。 王文治对一年期间新发病例（含死亡者)的统计结果，出血性约占 47，缺血性占 50，难分类占 3。 与国际资料相比，中国人出血性
3、脑卒中所占比例远高于欧美和日本一些报道数字。 脑卒中的复发率在各种脑血管病中，以蛛网膜下腔出血复发率最高，占 1838，多数发生在 6 周以内，尤以 2 周内最多见；脑栓塞复发率为 2030；脑血栓为 1730；脑出血为 520。 发病机理 中医病机 中医认为，中风的发病与风、火、痰、气、血有密切关系，尤以肝风为主。 其病理基础是年老体衰、气血亏虚、气血阴阳失调，加之忧思愤怒、饮食不节、寒温失调及操劳过度等均可致肝肾阴虚，肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱的病理状态。 内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，出现舌强语蹇，肢体偏瘫，或神志昏蒙等。 气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机理。 中
4、医诊断标准 中医诊断 （1)闭证（阳闭、阴闭)： 阳闭： 肝阳暴张，风火挟痰，上蒙清窍。 证候： 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，半身不遂，二便失禁，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安，舌红或暗，脉弦或洪大，舌苔黄腻。 证候分析： 肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事，风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中痰鸣，躁动不安等： 舌苔黄腻，脉弦滑数，均为痰热内闭之象。 阴闭： 痰湿阻滞，蒙闭心神。 证候： 突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，大小便失控，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌暗苔腻，脉沉滑缓。 证候分析： 痰湿偏盛，风挟痰湿上蒙清窍，
5、内闭经络，故突然昏倒，不省人事；痰湿属阴故静卧不烦，痰湿阻滞阳气不得温煦，故四肢不温、面白唇暗，苔白腻，脉沉滑缓，均为痰湿内盛之象。 （2)脱证:元气败脱，心神散乱。 证候： 突然昏仆，或由闭证转为脱证者。 证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，手撒肢冷，大汗淋漓，呼吸短促或见歇止，大小便自遗，肢体软瘫，舌短缩，脉微欲绝，血压下降。 证候分析： 阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，由于阴阳气血虚极所致： 或继发于闭证者，则因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱。 证见不醒人事，目合口开，鼻鼾手撒，舌痿，大小便失禁，呼吸低微，多汗不止，脉细弱而微，均属阴精欲绝、阳气暴脱之证。 （3)气虚
6、血瘀，脉络瘀滞： 证候： 半身不遂，口舌歪斜，语言不利，神疲乏力，面色暗淡无华，舌暗或有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细。 证候分析： 气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血，则为瘀血。 病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通肢体，并瘀阻清窍，故见肢体偏瘫、语言蹇涩；气虚则面色无华，神静少语，无力推动，故见便秘；脉弦细，苔薄白或薄黄，舌暗或瘀斑，为气虚血瘀之象。 （4)肝肾亏虚，经脉失养： 证候： 肢体偏枯不用，麻木不仁，口舌歪斜，语言蹇涩，喉中痰鸣，或神识呆痴，头痛头晕，舌红少苔，脉弦细。 证候分析： 肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养故肢体偏枯，麻木不仁，口舌歪斜；肾精不
7、能上荣咽喉，则语言不利；湿痰中阻故见精神呆痴；肝阳上亢则头痛头晕；舌红少苔，脉象弦细均为肝肾阴亏之象。 中医类证鉴别 疗效评定标准 参照全国 1983 年试行、1986 年正式通过的中风病疗效评定标准，采用计分方法，着眼于神志、语言、运动功能的恢复程度。 （一)计分方法 1.神志状态： 神志清醒 4 分，神志恍惚（思睡、唤醒后能与人言)3分，神志迷蒙（嗜睡、呼之回答不确切)2 分，神昏 1 分，昏愦（神昏同时兼脱证)0 分。 2.语言表达： 正常 4 分，表达一般、命名不能 3 分，说话成句但表达不全 2 分，不能说单词、词组 1 分，语言不能或基本不能 0 分。 3.上肢肩关节： 正常 4
8、分，上举全面肌力差 3 分，上举平肩或略过肩 2 分，上举不到肩 1 分，不能动或前后略摆动 0 分。 4.上肢指关节： 正常 4 分，手指分别动作有效而肌力差者 3 分，握拳伸指 2 分，屈指而握不成拳、不能伸 1 分，能活动 0 分。 5.下肢髋关节： 正常 4 分，抬高 45以上 3 分，抬高不足 45者 2 分，摆动能平移 1 分，不能活动 0 分。 6.下肢趾关节： 正常 4 分，屈伸自如但力弱 3 分，屈伸不全 2 分，略活动 1 分，不能活动 0 分。 7.综合功能： 生活能自理并自由交谈者 4 分，能独立生活和简单劳动，但有部分功能不全者 3 分，能行走、生活部分自理 2 分，
9、可站立迈步、生活需人随时照料 1 分，卧床 0 分。 （二)疗效评定标准： 标准 1： 满分为 28 分，起点最高不超过 18 分，疗效评定如下。 1. 恶化： 病情加重而积分减少或死亡者。 2.无效： 积分增加不足 4 分者。 3.有效： 积分增加超过 4 分者。 4.显效： 积分增加超过 10 分者。 5.基本痊愈： 积分增加在 14 分以上或积分达 24 分以上者。 标准 2： 疗前满分 28 分，起分最低不低于 18 分，其疗效评定采用尼莫地平方法，（治疗前积分一治疗后积分治疗前积分) 100，以百分数表示。 （1) 基本痊愈： 85。 （2) 显效： 50。 （3) 有效： 20。
10、（4) 无效： 20。 预后 脑出血的预后较差，死亡率和致残率很高。 近年来由于诊断技术的提高和治疗方法的改进，特别是采用了中西医结合的治疗方法，脑出血的死亡率有下降的趋势。 但在急性期死亡率仍很高，直接死亡率约在 3843； 5060。 预后取决于血肿的大小和部位以及合并症与年龄的问题。 如果血肿20ml，死亡率（10；如果血肿60ml，死亡率90。 起病 23 天内死亡是脑组织直接病损所致，如果病后 1 周后死亡多系肺部感染和消化道出血并发症所致。 轻型或中型脑出血神经功能的恢复较同类型的脑梗塞恢复为好。 脑出血致残率约占 3050，约有 25的患者可以恢复工作。 并发症 中医治疗 在治法
11、上，采用标本兼治，或攻或补，皆以调气为先。 根据气为血帅，血为气母，气行则血行，血随气行之大法。 故采用益气活血化瘀为主及随证加减的方法来治疗出血性中风。 脑出血病人在急性期多有意识障碍，属中风中脏腑范畴，中脏腑又分闭证与脱证。 闭证以邪实内闭为主，属实证，急宜祛邪开窍；脱症以阳虚欲脱为主，属虚证，急宜扶正固脱。 闭证又根据有无热证而分为阳闭与阴闭。 闭证与脱证均属危重病人。 按急则治其标、缓则治其本的原则辨证施治。 但有部分脑出血无意识障碍的轻病人或由意识障碍转为清醒的恢复期和后遗症的病人，属于中风中经络范畴。 其中以气虚血瘀、肝肾亏虚者居多。 可采用标本兼治的方法，用于病情不尽相同，其治法
12、各异。 （1)闭证（阳闭、阴闭)： 阳闭： 治法： 先辛凉开窍，后用清肝熄风。 方药： 急用安宫牛黄丸或牛黄清心丸，每次 1 丸，1 日 12 丸，连用 23 天，口服或鼻饲。 继用羚羊角汤加减。 羚羊角粉 23g（冲服)，生大黄 10g，玄明粉 10g，炙甘草 6g，菊花、夏枯草各 15g，龟板 30g，石决明 20g，丹皮、白芍、生地各 15g，赤芍 10g，丹参 12g，三七 6g。 水煎服，每日一剂。 方中： 羚羊角为清肝熄风之主要药；大黄、玄明粉、炙甘草，即为调胃承气汤，为通腑开闭之良方；大黄能行能止，为一切实证出血之良药；玄明粉兼化热痰；炙甘草与白芍相配，又有酸甘化阴之用。 菊花、
13、夏枯草可熄风降火；龟板、石决明育阴潜阳；丹皮、生地清热凉血；赤芍、丹参、三七与大黄相配，则寓止血之法于活血之中。 如大便通畅后，减大黄量，去玄明粉，以免过用伤正，如抽搐者加全虫 6g、僵蚕 10g；痰多者加竹沥 20ml、胆星 10g。 阴闭： 治法： 辛温开窍，豁痰熄风。 方药： 先辛温开窍，常用苏合香丸，1 丸，每日 12 次，灌服或鼻饲。 继用涤痰汤加减： 半夏、陈皮、茯苓、竹茹、菖蒲各 15g，胆南星、枳实各 10g，天麻 12g，钩藤 20g，赤芍 10g，水蛭 6g。 方中半夏、陈皮、茯苓、竹茹燥湿化痰；菖蒲、胆南星豁痰开窍；枳实降气以利风痰下行；天麻、钩藤平肝熄风；赤芍、水蛭活血
14、逐瘀。 此外，面白肢凉阳虚症状突出者可加黄芪、川芎以益气活血。 （2)脱证:元气败脱，心神散乱。 治法： 益气回阳，救阴固脱。 方药： 参附汤合生脉散加减： 人参 10g，附子 10g（先煎)，麦冬15g，五味子 10g。 方中人参、麦冬、五味子益气养阴；附子回阳救逆。 如汗多不止者加用黄芪 30g，龙骨 30g，山萸肉 15g。 （3) 气虚血瘀，脉络瘀滞： 治法： 益气活血，化瘀通络。 方药： 补阳还五汤加减： 黄芪 60g，当归 10g，川芎 12g，红花10g，赤芍 10g，水蛭 10g，菖蒲 15g，胆南星 10g，丹皮 10g，地龙10g，路路通 10g。 方中黄芪补气；当归、川芎、红花、赤芍，水蛭等活血化瘀；菖蒲、胆南星豁痰开窍；丹皮清热凉血；地龙、路路通疏通经络
