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1、肝硬化标准护理计划常见的护理问题有：营养失调：低于机体需要量；体液过多（腹水;有体液不足的危险;有皮肤完整性受损 的危险;潜在并发症 呼吸困难;潜在并发症感知改变;潜在并发症一一出血。 营养失调:低于机体需要量【相关因素】肝代谢功能减退。恶心、呕吐、厌食。胆汁分泌不足。消化呼吸障碍。腹泻。【主要表现】消瘦乏力，精神不振。严重者卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽。浮肿、口角炎、夜盲症等。【护理目标】病人获得足够的营养，表现为浮肿或腹水消退。【护理措施】给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，对日常生 活困难者,协且进 食。味,以增加食欲。,如氨基酸、白蛋白提供一个整齐、清洁的进食环境，适当调
2、节饮食的色、香、若进食少，呕吐频繁者，遵医嘱静脉补充高热量及营养物质 等。准确记录24h出入液量。监测体重、血清电解质等指标。【重点评价】体重的变化24h出入液量是否平衡。血清电解质水平。体液过多（腹水【相关因素】门静脉压力增高。低蛋白血症。肝淋巴液生成过多。继发性醛固酮增多。抗利尿激素分泌增多。有效循环血容量不足【主要表现】腹胀。腹部膨隆,腹壁绷紧发亮,状如蛙腹。行走困难、气促、呼吸困难及端坐呼吸。脐疝。【护理目标】腹水减少，病人表现为腹围缩小。病人主诉自理能力增加，如下床、入厕、个人卫生等。【护理措施】给予低盐或无盐饮食（氯化钠W 2g/d严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠
3、血症，则应限在500ml以 内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g ,并观察病人的一 般情况。嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情 况。监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼
4、眶下陷等脱水征。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以 内。对日常生活自理能力下降的病人协助其生活护理。遵医嘱使用利尿剂，注意电解质平衡与紊乱的观察。遵医嘱放腹水，每次为4000-6000ml，同时静脉输注白蛋白40g ,并观察病人的一般情况嘱病人于平卧时每日测量腹围并记录，以了解腹水减少的情 况。 监测A/G比值、血清白蛋白、血清电解质等值。【重点评价】腹围缩小的程度。A/G比值、白蛋白、电解质等指标。有体液不足的危险【相关因素】使用利尿剂。大量放腹水。出血。呕吐、厌食。液体摄入量不足。【主要表现】病人主诉口渴，易出现脱水征。【护理目标】体液摄入充足，
5、病人无脱水征。【护理措施】评估病人有无口渴、粘膜干燥、皮肤弹性差、眼眶下陷等脱水征密切观察生命体征变化，及时发现脉压缩小、心率增快、面 色苍白、出冷汗等 休克先兆症状。迅速建立静脉通道，快速输液，以补充血容量；若并发出血，按出血常规处理。监测血压、脉搏、尿量的变化。【重点评价】皮肤、粘膜的湿度及弹性。血压、脉搏及尿量等指标是否正常。有皮肤完整受损的危险【相关因素】黄疸引起皮肤瘙痒。低蛋白血症引起全身水肿。营养不良。长期卧床。持续静滴垂体后叶素。【主要表现】受压处或穿刺部位皮肤发红，易发生褥疮或组织坏死。【护理目标】病人皮肤保持完整。【护理措施】注意全身皮肤、粘膜的保护内衣和睡衣最好为棉制品，以
6、薄为宜,减少对皮肤的摩擦。协助病人于晨起、餐 后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做 好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时，用纱布托起，防破溃。长期卧床者要按时翻身，并按摩受压处，保持床单及衣服的 整洁。对严重瘙痒的病人修剪病人的指甲，防搔伤皮肤。分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。 遵医嘱给予止痒药，如止 痒水擦、醋酸铅清洗等。低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。持续滴注垂体后叶素的病人，要密切观察穿刺部位有无发 红、体液渗出、肿胀, 定期更换穿刺部位。对液体外漏者要 紧急处理,如局部普鲁卡因封闭、涂擦解毒u 号等。监测胆红素、血清白蛋白水平
7、。【重点评价】病人皮肤、粘膜完整性有无损害。胆红素、血清白蛋白等指标。五、潜在并发症一一呼吸困难【相关因素】大量腹水。肺部感染肝性脑病。【主要表现】呼吸增快、气急、易发生呼吸困难。【护理目标】病人表现为呼吸平稳。【护理措施】观察病人呼吸的频率、节律、深浅度及有无缺氧征。腹水明显者给予半卧位，使膈肌下降，减少肺瘀血，以减轻 呼吸困难。长期卧床者，鼓励其咳嗽，翻身时拍打背部以促进有效排痰。肝昏迷病人出现呕血时，应去枕平卧，将头偏向一侧，防呕吐物误吸。保持呼吸道通畅，严重呼吸困难者给予氧气吸入。监测血气分析的各项指标。【重点评价】病人呼吸的频率、节律及深度。有无呼吸困难。呼吸困难改善的程度。动脉血气
8、分析的指标是否正常。潜在并发症一一感知改变肝性脑病。【主要表现】轻度性格和行为改变，如欣快激动或淡漠少言、衣冠不整或随地便溺。回答问题尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（击样震颤。【护理目标】评估病人意识状态。对精神错乱、行为失常的病人要有专人陪伴，做好安全防范措施。昏迷开始数日内禁食蛋白蛋，每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生素，以碳水化合 物为主要食物，神志清楚后可逐渐增 加蛋白质至40-60g/d.昏迷病人给予鼻饲流质以保障能量和营养的供给。保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或用食醋 保留灌肠，禁用碱性肥 皂液灌肠。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。监
9、测血氨水平。【重点评价】病人意识水平。血氨水平。潜在并发症一一出血食管、胃底静脉曲张破裂。急性胃粘膜糜烂。消化性溃疡。【主要表现】因饮食不当、受凉等易致出血。【护理目标】病人无出血现象。及时发现出血现象。出血停止，病人表现生命体征平稳。【护理措施】给予少渣、少纤维饮食，避免油炸、过冷、过热的食品。 观察有无呕血、黑便 等现象。若并发出血：嘱病人卧床休息，安慰病人，及时清理床旁血迹和倾倒引流物，避免不良刺激而加 重焦虑和恐惧情绪。密切观察呕血、黑便的次数、量、颜色、形状及时间 ，并详细记录之。遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量,防止低血容量性休克。遵医嘱使用止血剂，如垂体后叶素或善得定等。监测血
10、压，脉搏、呼吸、神志每小时1次,监测血红蛋白、 血细胞比容等指标。【重点评价】病人有无出血现象。血压、脉搏、血红蛋白水平。急性胰腺炎病人标准护理计划常见的护理问题有：疼痛;有体液不足的危险；体温过高;组织灌注量改 变;知识缺乏。疼痛相关因素胰腺及其周围组织炎症。胆道疾病。胆道梗阻。大量饮酒。暴饮暴食。腹膜炎。主要表现疼痛常位于上腹中部、亦有偏左或偏右。疼痛剧烈呈持续性钝痛、刀割、钻痛或绞痛，可向腰背部呈 带状放射。病人主诉取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。当有腹膜炎时疼痛则弥漫全腹。少数年老体弱者腹痛可轻微。护理目标病人主诉疼痛减轻或缓解。护理措施评估腹痛的部位、性质及持续时间。避免衣服过紧，让病人采
11、取舒适的体位，保证充足的睡眠，减轻疼痛。密切观察腹部情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围。安慰病人，让病人了 解腹痛是本病的一个症状，消除恐惧、焦虑情绪。教会病人放松技巧，用听音乐、与人交谈等方式分散注意力，减轻疼痛。遵医嘱给予解痉剂，如阿托品或东莨菪碱等，疼痛剧烈时可 同时加用度冷丁。疼痛剧烈时及时报告。重点评价告诉病人疼痛缓解的程度。有体液不足的危险相关因素禁食。呕吐。发热。肠梗阻。主要表现病人主诉口渴，易出现脱水征护理目标体液摄入充足,病人表现为无脱水征护理目标体液摄入充足，病人表现为无脱水征。护理措施水征。积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。持续胃肠减压，定时抽取胃液并详细记录，
12、以减少胰腺分泌 和减轻呕吐 准确记录24h出入水量。重点评价皮肤、粘膜的湿度及弹性。24h出入液量。血清电解质的指标。体温过高相关因素胰腺及其周围炎症。继发感染。主要表现水肿型胰腺炎：大多为中度发热，少数为高热,一般持续3-5d。出血坏死型胰腺炎：大多为高热，且持续不退继发感染时，常呈弛张热护理目标体温能降至正常。体温能恢复正常。护理措施观察发热的类型及伴随症状。密切观察体温的变化，若体温超过做好口腔护理及皮肤的清病人出汗较多时，及时更换衣服,注意保暖，避免受凉。 洁护理，防止口腔感染和褥疮发 生。遵医嘱给予抗生素预防继发性感染。重点评价体温下降程度。病人体温是否恢复正常。组织灌注量改变相关因
13、素出血坏死型胰腺炎。有效循环血量不足。主要表现病初数小时突然出现血压下降，脉搏细弱，神志由淡漠转入 昏迷，出现少尿甚至无 尿、皮肤紫绀等。起病后逐渐出现脉压下降，脉搏增快、脸色苍白、出冷汗、尿量减少、烦燥不安等。护理目标有效循环血量充足，无休克征。及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。护理措施严密监测血压、脉搏、呼吸、肢端温度及尿量的变化 ，及早发现休克先兆症 状。右旋糖酐，输液速度及量应根据中心静脉压与治疗反应加 以调整。若循环衰竭症不见好转，则可加用升压药物，根据血压调节 速度。体外漏，避免局部组织坏死。衰竭。重点评价皮肤、粘膜湿度及弹性。血压、脉搏、尿量指标的监测。知识缺乏相关因
14、素缺少信息。缺乏指导主要表现1/3病人有弛张热，少数可/盖被。及时更换衣服、被服,注意保暖,并协助翻身，A缺乏症必要时遵医嘱给予止泻剂监测体重、血红蛋白的水平【重点评价】体重的变化。营养状况是否改善。腹痛【相关因素】腹膜炎。活动性肠结核、肠系膜淋巴结核或盆腔结核。不完全性肠梗阻。肠结核急性穿孔。【主要表现】于脐周、下腹或全腹出现持续性隐痛或钝痛。并发不完全性肠梗阻，为阵发性腹痛。并发急性穿孔，表现为急腹症。【护理目标】病人主诉疼痛减轻或缓解。【护理措施】观察疼痛的部位、性质及持续时间。耐心听取病人对疼痛的主诉，并表示关心和理解提供安静、舒适的环境，保证充足的睡眠，减轻疼痛。腹痛的应对方法：教会病人放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、教会病人分散注意力，如与人交谈、听音乐、看书报等。适当给予解痉药，如阿 托品、东莨菪碱等。腹痛厉害时，遵医嘱给予相应处理：合并梗阻，行胃肠减压;合并急性穿孔，外 科手术治疗。指导病人剧烈疼痛时及时报告医护人员。【重点评价】病人疼痛的
