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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。建立科学合理机制确保医保基金安全 随着医疗保险制度的推进，参保面不断扩大,参保人员不断增加，定点医疗机构和 定点药店的数量不断增长,定点医疗（药)机构的违规行为也随之不断增加,医保基金的安全越来越受到威胁,医保监管的任务越来越重，光靠医保经办机构几个人的监管已难以应付,因此，只有建立科学合理的结算和监管机制,调动定点医疗（药)机构参与医保管理的积极性,才能确保医保基金的安全。笔者结合镇江市医保结算和监管机制的实践，对加强医保监管提几点建议，以供读者参考。 亮出账本多部门参与医保基金预算管理 定点医疗（药）机构之所以要以各种方式从医保部门套取医保基金,是因为他们总
2、以为医保部门有很多资金结余，卫生部门与医保部门互相猜忌，卫生部门认为医保部门的钱没用完,医保部门认为医保资金都被卫生部门浪费掉了。结果导致定点医疗(药）机构总想方设法从医保部门多套资金，医保部门想方设法监管定点医疗（药)机构,双方处于矛盾的对立面。 为让定点医疗机构了解医保基金收支情况,有必要建立政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制。每年由医保部门根据年度参保人数和缴费基数，编制年度医保基金收支总预算，根据当年医保基金筹集的预算金额,在测算提取一定比例的风险金和个人账户结余准备资金后,全部作为当年医疗费用支出的预算总额,用于当年的医疗费用支出,做到“个人账户按实结余、统筹基金收支平衡、风
3、险资金按实提取”。医保基金收支总预算编好后，由医保、财政、卫生部门共同讨论达成一致意见，报政府批准执行。医保经办机构依据政府批准的医保基金支出总预算,根据各定点医疗机构上年度的各项考核指标执行情况和医疗费用发生情况，编制医保基金支出明细预算，并与医保、财政、卫生部门协商一致后执行，以做到医保基金分配的合理、公开、公正。定点医疗机构知道医保部门每年有多少医保基金可使用，并已全部分配,再多也没有了,就不会再想方设法多套取医保基金了。 改革结算办法 医方有了花“自己钱”的意识 医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容。各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定影响,直接影响医保费用
4、的支出和医疗服务质量，因而,对医疗保险的平稳运行和发展有至关重要的作用。由于定点医疗机构是医疗行为的直接操作者和医疗消费的提供者，也是医保基金的直接使用者，而定点医疗机构与医保经办机构在目标取向上又是不一致的，他们之间处于博弈关系,因此，医疗费用结算办法应该充分调动定点医疗机构参与医保管理的积极性,使医保经办机构与定点医疗机构之间建立互相沟通的“合作博弈”关系。以笔者所在的镇江市为例,在我们使用新的医疗费用结算办法时,往往第一年运行收效转好，而第二年效果就差，医疗费用增幅大起大落。0*年起,镇江开始实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法，201*年起又引进了“就诊人头”
5、和”人头人次比”指标，并不断完善指标体系,将一系列指标年初一次性下达给医院，由医院自行掌握、自行管理，医保经办机构每季度与各定点医院沟通交流一次，通报反馈各项指标执行情况,分析存在问题的原因,探讨解决问题的措施,双方互相理解，共同管理。由于定点医院主动参与医保管理，有效控制了医疗费用的过快增长。 “大棒”砸到个人建立定点医师制度 有些不规范行为是定点医疗机构的行为,有些不规范行为是医生个人的行为,并且大多数不规范行为都是医生个人行为。因此，靠定点医院信用等级评定或对定点医院的处罚是解决不了问题的，不管你对医院如何惩罚，影响的都是集体利益,医生个人的利益不会受到损害，仍然会有不规范行为接连出现，
6、即使老的不规范行为解决了，新的不规范行为又会发生。因此，必须建立定点医师制度。在医保经办机构登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师,当医疗保险经办机构进行例行检查，发现定点医师违反医疗保险规定时,除对定点医疗机构进行处罚外，还应直接对定点医师进行处罚,情节严重的取消定点医师资格,不可再为参保人员提供医疗服务，同时要求医院做出撤职、降聘、扣除奖金等处罚决定，并在新闻媒体上曝光,以示警示。医生一旦违反医保规定被取消定点医师资格，上了黑名单,并在当地主要媒体上曝光，他将无法在本地执业，这样,医务人员就会主动遵守医保管理制度，规范医疗行为。 严格结算和监管药店不是杂货铺。 从全国
7、的报道来看，定点药店是医保违规行为的高发区，因为零售药店是以营利为目的的，零售药店销售的东西品种繁多,难以监管。因此，对定点药店应加强监管。镇江市对定点药店建立了一套严格的管理制度。一是加强定点资格的管理,除硬性条件外，零售药店必须开业2年以上,近2年内（动态评审时3年内）未受过药品监督、物价和税务等部门的行政或经济处罚;有健全的内部管理制度,配备满足医疗保险管理需要的信息管理设备和软件,实行销售药品及其他商品计算机全品种数量、金额管理的，才能申请定点。二是加强日常管理。参保人员根据病情需要自行选购医疗保险自购药品目录内药品时,一次自购药品不得超过3种，药量控制在急性病3天、慢性病天内的范围,
8、定点零售药店必须在医疗保险病历上如实记载病症、配药日期、药名和数量等内容，并登记台账备查。三是对定点零售药店实行总额控制的结算办法。医保经办机构根据上年各定点药店的购药总费用、购药人次、购药人头、次均费用等指标,测算下达各定点药店的医保总额指标,实行总额控制，超支不补，并实行按半年结算的办法。上半年实际费用低于总控指标的，按实结算，指标结余部分结转下半年继续使用,如实际费用超过总控指标,则按总控指标结算,超支不补。由于镇江市对定点药店实行了严格的结算办法和监管制度,全市定点药店的均次费用只有30元左右,并基本没有违规行为。 精细化审核规范定点医疗机构的医疗行为。 一是建立日常巡查制度。加强对人
9、证卡核对的管理，对人证卡核对的管理情况按季度进行抽查，对查出的由于定点医药机构未进行人证卡核对而造成医疗保险卡冒用的,二级及以上定点医院同比例扣减医院的工作量指标，其他定点医药机构同比例扣减医疗费用，对未按规定书写门诊病历的,扣减考核得分。 二是实行医疗费用审核制度。医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核，对住院病人要做到医嘱、检查报告单、付费清单三者一致,才被视为合规。根据不符合规定的医疗费用计算出违规费用比例,按同期门诊处方、住院医疗费用总额,同比例折算出违规费用总额后不予支付。对分解住院、挂床住院也要按同比例折算后不予支付。 利益捆绑在一起医方不再伸出
10、套取基金的手 为加强定点医院对控制医疗费用的责任意识,提高定点医院参与医保管理的积极性,还可以将定点医院与医保部门的利益捆在一起,建立医保部门与定点医院医保基金风险共担机制。风险共担机制包括“结余共享”和“风险共担”两部分内容。 结余共享。当统筹地区年度医疗费用实际支出小于年度医保基金可支出金额时，统筹基金结余部分应该奖励一部分给定点医院，奖励给定点医院的比例一般控制在40%左右，奖励的资金可以按照各定点医院的医保资金占总医保资金比例和年终考核结果进行分配。 风险共担。当统筹地区年度医疗费用实际支出大于年度医保基金可支出金额时,说明医保基金运行出现了风险，应由定点医院和医保部门共担，分担比例为
11、定点医院分担60,医保部门分担40%,但医保部门分担的总额不得超过当年风险金的余额。医保部门以风险金余额为最高分担总额,超过部分由定点医院分担。定点医院的分担比例不能过高，也不能过低,过高了会影响定点医院的消耗补偿，过低了会诱导定点医院推动医疗费用的上升，起不到控制医疗费用的作用。 当建立医保基金风险共担机制后，定点医院的利益与是否节约医保基金的选择捆在一起,医保基金结余能分享，超支要共担，定点医院就不会用不规范的行为套取医保基金了。 扩展阅读：城乡居民基本医疗保险管理工作方案 吴府办137号 关于印发吴川市城乡居民基本医疗保险 管理工作方案的通知 各镇人民政府，各街道办事处,市经济开发区管委
12、会，市府直属有关单位： 经市人民政府同意,现将吴川市城乡居民基本医疗保险管理工作方案印发给你们,请认真贯彻执行。 二O一一年七月四日吴川市城乡居民基本医疗保险管理工作方案 为进一步提高我市城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）管理服务水平，推动我市城乡居民医保工作的健康发展,根据湛江市人民政府办公室印发湛江市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知(湛府办2014号）和关于进一步加强城乡居民基本医疗保险管理的通知（湛府办函01*153号）等有关文件精神,并结合我市实际,特制定本工作方案。 一、指导思想 提高城乡居民医保的管理水平,探索科学合理的医疗消费机制和基金结算支付方式,实现医疗费用的科学
13、监控和建立有效的补偿机制，确保医保基金平稳运作。 二、工作原则 (一）坚持市级统筹、属地管理的原则。 （二)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。 (三）坚持协议管理、动态预警的原则。 (四)坚持专户管理、总量控制、超支分担的原则。 三、工作目标 通过落实措施、健全制度,进一步加强医保的管理力度, 有效控制医疗费用的过度增长,减少医保基金的不合理支出,将城乡居民医保统筹基金人均报销费用控制在60元以下,住院率控制在6以下,当年风险结余基金不低于%，确保医保基金 的安全运行,提高医保基金的使用率和社会效益,促进城乡居民医保制度持续发展。 四、组织管理 为加强城乡居民医保工作组织管理，统筹协调落
14、实责任，明确城乡居民医保领导小组和各有关部门的职责如下: （一)市城乡居民医保领导小组职责 1、负责制订城乡居民医保发展规划、实施方案、年度目标考核及日常管理制度。 2、负责城乡居民医保的组织实施，开展宣传、筹资、检查、监督和考核等工作。 3、负责对医疗机构定点资格审批，监督、检查定点医疗机构对医保规定的执行情况，查处各种违反医保规定的行为。 、协调落实各成员单位职责，及时研究解决医保运行中存在的问题。 5、向同级政府报告工作，向社会公布医保管理和运行情况，并接受同级人大、政协、纪委监督。 市城乡居民医保领导小组下设办公室(简称“市医保办”)，办公室设在市人力资源和社会保障局，负责日常工作。
15、(二)相关部门职责1、市府办职责 负责城乡居民医保的统筹协调工作。 2、市人力资源和社会保障局职责 负责贯彻落实上级医疗保险的有关法规和政策，拟订医保规范性文件和医保管理制度并组织实施；组织医保参保的宣传发动工作;指导镇（街道)参保资料录入核对和临时医疗证发放等工作；对医疗保险经办机构和定点医疗机构实施行政管理和监督;承担市医保领导小组的日常工作。 3、市社保局职责 配合制订完善医保相关配套政策制度，对基金运行中存在的问题及时提交市医保领导小组研究解决；具体经办医疗保险业务工作；按规定审核医保报销凭据,支付相关待遇；负责定点医疗机构的费用结算工作;对市内定点医疗机构实行协议管理；对医保经办机构人员进行培训和考核,对定点医疗机构有关人员进行业务指导和培训;负责医保信息统计工作，每月向医保领导小组报告、向社会公布;落实市医保领导小组的有关工作事项。 4、市卫生局职责 协助把好医保定点医疗机构准入关;加强对定点医疗机构的监督管理;加强对定点医疗机构工作人员的业务培训,规范医务人员诊疗行为,将定点医疗机构服务工作纳入日常工作考核指标体系；加强医
