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1、新生儿静脉营养之阿布 丰王创作时间：二O二一年七月二十九日肠内营养(ent eral nutritio n,EN)胃肠外营养(Paren teral nut ri ti on,PN)适应症：1, 全静脉营养(TPN):所有营养物质均从静脉输入，适用于严重 胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出身体重儿(VLBW)儿, 胃肠功能不成熟，特别是有RDS者,不能耐受肠道内喂养，开始需要 全胃肠道外喂养.2部份静脉营养(PPN)：部份经口喂养缺乏部份经静脉给入，生 后能口服者尽量口服喂养,因可安慰胃肠激素释放,增进早产儿胃 肠功能的成熟.相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭(BUN
2、12.5mg/L)、高脂血症、血小板减少、出身三天内的极低体重 儿. 输入途径：中心静脉或周围静脉热卡与液量供给： 热卡：热卡主要分维持基础需要和生长两部份.环境温度对早产儿 能量消耗影响较年夜.正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d,其中 用于基础代谢50kcal/kg.d.静脉营养过程中，非卵白热卡达 70kcal/kg.d 可使体重增长,而在非卵白热卡中,脂肪供热不应超时间：二O二一年七月二十九日越60%.静脉营养短时间应用50-60kcal/Kg/d即可.如超越一周以 上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg,则需 100-120kcal/Kg/d.早产儿 TP
3、N90kcal/Kg/d,相当于经口喂养的 120kcal/kg,d.独自增加热卡至120kcal/kg,d以上其实不能成比 例的增加体重.但在能量、卵白质、维生素等均增加时,体重可成 比例的增加，早产儿接受50kcal/Kg/d的非卵白热卡（NPC）,及 2.5g/Kg/d的白卵白，即可坚持正氮平衡.如非卵白热卡（NPC） 70kcal/kg,d ,白卵白2.7-3.5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速 度.葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源.热卡供给比例： 卵白质 20% ,碳水化合物 35-50% ,脂肪 40-50%. 液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal1g.糖供热卡4
4、kcal ； 1g 氨基酸供热卡4 kcal； 1g脂肪乳供热卡9 kcal 液体量：依胎龄、日龄、体重而异.胎龄越小体液占体重百分比越 高,需水量越多,体重 1000 克早产儿总体液占体重的 85%,足月儿 占体重的 75%,新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从 尿液及粪便中排泄的液体.不显性失水受新生儿的成熟成度、呼吸 次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加 30%）,光疗或在辐射保温 台（增加80-100%）等因素的影响.分歧体重新生儿液体需要量（ml/ kg d）：出身第 1 天：1000-1499g,60-80ml/ kg.d: ； 1500-2499g,50- 60ml/ kg
5、.d:；22500g,40-50ml/ kg.d；出身第 2 天：1000-1499g,80-100ml/ kg.d:； 1500-2499g,60-80ml/ kg.d:；22500g,50-70ml/ kg.d；出身第 3-7 天:1000-1499g,100-120ml/ kg.d:； 1500-2499g,80-100ml/ kg.d:；22500g,70-90ml/ kg.d；出身第 2-4 周：1000-1499g,120-180ml/ kg.d: ；1500-2499g,100-150ml/ kg.d:；22500g,100-150ml/ kg.d；早产儿热卡需要(kcal/kg
6、,d):基础代谢47,活动4,寒冷安慰10,粪便丧失(摄入的10%) 15,生长50,总计：126kcal/kg,d.氨基酸的需要量：计供应氨基酸的目的是到达正氮平衡,早产儿由 于缺乏几种卵白质水解酶故除成人必需的8种氨基酸外,组氨酸、 胱氨酸、酪氨酸、牛氨酸也为早产儿所必需.但如 全静脉营养：计算方法 1：先计算总液量.再算这一天需要的热卡 按日龄调整好,氨基酸,脂肪乳,糖的比例及电解质的量.热卡量：40-60kcal/kg,d ,最高 70kcal/kg,d. 般从 30kcal/kg,d 开始加，每天加 10kcal/kg,d 一直加到 70kcal/kg,d. 液体量：60-80ml/
7、 kg.d .1500g以上的第一天50毫升/kg.d,每 天加15毫升一直加到150毫升/kg.d.1500g以下的患儿第一天60 毫升/kg.d,每天加15毫升一直加到150毫升/kg.d.氨基酸：一般为6%小儿氨基酸,1g提供4kcal能量,这里有个热氮 比 150kcal： 1g.从 1g/kg.d.每天加 0.5-1g 一直加到 3.0g/kg.d.糖：1g供能4kcal.浓度要在12.5%以下，电解质：钠、钾、氯 一、部份静脉营养：计算方法 2：静脉营养量=总液体需求量-奶量时间：二O二一年七月二十九日-吊瓶液体量 这个最新的是按百分比去除的.奶量提供的能量占全静脉营养百分 比,如
8、果占10%的话.那每天需要的能量为（1-10%）.总液量：早产儿第一天70ml/KG/d,足月儿60ml/KG/d,以后每天增 加15ml/KG，但不固定，应考虑是否放置辐射台，不显性失水增加， 开始喂养后要减失落哺乳所提供的热卡和液体量,氨基酸生后第 1 天就可用，脂肪乳能不用就暂不用，随着经胃肠道喂养，哺乳超越 40ml/日/kg,就可不用脂肪乳了，否则影响黄疸.热卡一定要尽量保证，1. 日龄一周内的早产儿，出身体重之间，热 卡摄入V90kcal/Kg/d； 2.日龄一周以上的早产儿，热量摄入V 80kcal/Kg/d,微量元素和电解质用法没什么特殊，最好生后5天内 不用补钾.早产儿一定要
9、注意血糖 ，每分钟泵入的葡萄糖最好恒 定,6-8mg/kg/n. 2KG的早产儿没有特殊情况完全可以经胃肠道喂 养，早开奶，减少静脉营养的时间.三、注意事项：1. *关于氨基酸,脂肪的给予可以第一天就给，都从lg/kg/d开始， 以后每天增加，到3g/kg/d.固然,早产极低体重（如以下的）、有 NEC、NRDS的可以把脂肪推迟2-3天给予.2、*补钾一般是生后3-5天以后给予，因为存在生后红细胞破坏多 释放钾过多的因素.根据血清电解质结果确定是否补钾最好.*要清楚是否是全胃肠外营养（全静脉营养）还是部份胃肠外营养 若患儿能够纳奶或胃管鼻饲能消化吸收奶液，这个部份胃肠外营养 所给予的能量,应是
10、当天患儿所需总能量减去胃肠内消化的奶液所 给予的能量.每天患儿所需的总能量在增加,奶量增加,静脉营养的 量也应该相应的变更.*要注意静脉营养的泵入速度（应符合每天给予的液体总量 /24h）、糖浓度（12.5%）、糖速（早产低体重，一般的）、热氮 比（在 150:1 到 250:1 之间）.3、*长期静脉营养的（超越15天以上） ，最好是中心静脉置管，对 外周血管的呵护、对提高静脉营养的糖浓度都有极年夜的好处.固 然，长期静脉营养一定要注意胆汁淤滞带来的直胆增高的问题 四 . 静 脉 营 养 成 份1、碳水化合物：一般用葡萄糖 ，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早 产儿应V10%,足月儿V 12.5%
11、.起始点糖速度在足月儿为，早产低体 重，一般的,渐增至，使用过程中应维持血糖V7mmol/L,如尿糖+, 血糖应减少糖的输入，血糖应加用胰岛素.2、氨基酸：当葡萄糖供能超越 50Kal/Kg/d 时可开始应用.开始, 以速度递增，最年夜用量，使用时氨基酸终浓度2-2.5%.3、脂肪：现多用低浓度的10%Intralipid （豆油的精馏制剂）或 20%脂肪乳，开始，以速度递增，递增至最年夜量3g/Kg/d,与其他营 养 成 份 混 合 后 于 24 小 时 内 匀 速 输 入 .4、电解质和各种微量元素及维生素：应用电解质时注意钠、氯 比例，正常情况下血浆钠：氯=3： 2；注意各元素之配制比例
12、，以 防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性.总浓度：一价离子V 150mmol/L,二价离子V 4mmol/L.微量元素制剂：派达益儿(多种 微量元素注射液(I):用于新生儿及婴儿，用量为4ml/Kg/d.安 达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/Kg/d.维 生素制剂：水乐维他(水溶性维生素)：年夜大都成人和体重在 10公斤以上的儿童每日需要1瓶，体重不满10公斤的儿童，每 日每公斤需要1/1 0瓶.新生儿1ml/Kg/d.维他利匹特(脂溶性 维生素)：成人和11岁以上儿童10mL/次,11岁以下儿童及婴儿 1mL/kg体重/日，每日剂量不超越10mL.新生儿5-7ml/d
13、.5、其他：肝素能增强脂卵白酶活性，增进脂肪代谢，每 5g 脂肪乳 加1mg肝素.胰岛素：仅在呈现高血糖时使用.五、静脉营养配方液体量:根据患儿病情及体质而定，一般100150ml(kg d).并 逐日按(1020)ml/kg递增.卵白质：5%小儿复方氨基酸从 1.0)g/kgd开始，每日递增，最年夜量至3.0g/kgd.碳水化合 物:主要是以葡萄糖为主要能量来源 ，使用13%葡葡糖溶液，速度 68mg/kgmin,输糖浓度W12.5%. 脂肪乳剂：采纳中长链脂肪乳剂(MCT/LCT)浓度20%，其中 MCTLCT各占50%，从0.5g/(kgd)开始，每日递增最年夜量至 3.0g/(kgd)
14、. 氨基酸:由0.5g/(kgd)开始，尿素氮正常者按0.5g/(kgd)递 增至2g/(kgd). 同时根据临床监测情况给患儿弥补维生素(B1、B2、B6、C)； 微量元素（通过少量屡次输新鲜血浆）和各种电解质 （钠、钾、 氯）.六、热氮比：1、静脉营养时，新生儿热氮比（热量kcal : 1 g氮）适合在 200-300 : 1,即每提供200-300 kcal的非卵白质热卡，就给1g氮.2、静脉营养所致肝损害的相关因素有早产、继续时间、热量摄入过高和高脂血症等.故在肝功能受损时，应适当控制高糖和脂肪乳 剂的输入，可将热氮比降至200 :1以下.3、当肾功能受损时，应给较高的热量和选择必需氨
15、基酸为主的复 方氨基酸液作为氮源，热氮比可提高至 300:1 以上.4 、当肝、肾功能均受损时，一方面要增进卵白质的合成，降低尿素 氮；另一方面要注意呵护肾功能，所以应供给适当的热量和高比例 必需氨基酸的氮源，使体内过多的尿素氮合成非必需氨基酸和卵白 质被利用，结合新生儿特点，将热氮比控制在200-250 : 1之间比力 合适.七、并发症 1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高 氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失 衡.2 、 感 染 ： 穿 刺 局 部 感 染 及 败 血 症 .3、机械性：栓塞、血栓形成.八、静脉营养期间的监测1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情
16、况.2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查 1-2次血脂、白卵白、肝功；用量稳定后，每周查1-2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白卵白、肝功、胆红素、血钙、 磷、镁,凝血酶原时间,血小板；酌情查微量元素；需要时做血培 养或插管培养，间断测尿比重、尿糖.九、静脉营养与肠道喂养相 结合（对早产儿早期营养）1、采纳肠道喂养与部份静脉营养相结 合的方法，生后第 1 d 给予 5 %或 10 %葡萄糖静脉滴注，液量 40 ml/Kg/d；生后第2 d视患儿的耐受情况开始胃肠道喂养，不能吸 吮或吞咽功能欠安者给予鼻饲或口饲，所给奶为早产儿配方奶，奶 量为微量,2-10 ml/次,2-3 h喂奶1次.以后每次的奶量及间隔时 间可根据患儿对奶的耐受情况
