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1、胃镜科病历-文书模板一、基本信息姓名：患者姓名性别：患者性别年龄：具体年龄民族：民族婚姻状况：已婚/未婚/离异等职业：职业联系电话：电话号码住址：详细住址就诊日期：具体年月日二、主诉简洁描述患者上消化道相关症状，如“上腹痛 1 个月”“反酸、烧心 2 周”等。三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。例如：“1 个月前无明显诱因出现上腹痛，呈间歇性隐痛，与进食无明显关系。”2. 主要症状特点： 疼痛：部位（上腹部具体位置，如剑突下、左上腹等）、性质（隐痛、胀痛、绞痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。“上腹痛为剑突下隐痛，程度较轻，每次发作持续约
2、半小时，无明显规律，进食后有时可缓解。” 反酸、烧心：发作频率、程度、与进食的关系。“反酸、烧心每周发作 34 次，程度中等，多在进食后 12 小时出现。” 恶心、呕吐：有无恶心、呕吐，呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁等）、量的多少。“偶尔有恶心，无呕吐。” 其他症状：如食欲不振、腹胀、黑便、呕血等。“食欲稍减退，无腹胀、黑便、呕血等症状。”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。如：“近一周来上腹痛加重，发作频率增加。”4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。如：“曾自行服用胃药（具体名称），症状无明显缓解。在社区医院就诊，做过腹部超声，未见明显异常。”四、既
3、往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。例如：“既往体健，无慢性疾病史，无手术史、外伤史、输血史。无肝炎、结核等传染病史。”3. 药物过敏史：对何种药物过敏。如：“对青霉素过敏。”4. 消化系统疾病史：有无胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆结石等疾病史。“5 年前曾患急性胃炎，经治疗后痊愈。”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。例如：“吸烟 10 年，每天约 5 支；偶尔饮酒。”2. 饮食习惯：是否规律饮食，有无暴饮暴食、偏好辛辣、油腻、刺激性食物等
4、。“饮食较规律，偶尔吃辛辣食物。”3. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。如：“从事办公室工作，无特殊职业危害接触。”六、家族史1. 家族中有无类似疾病患者。如：“家族中无消化系统疾病患者。”2. 有无遗传疾病史。如：“否认家族遗传疾病史。”七、胃镜检查所见1. 食管：描述食管黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡、肿物等异常表现。“食管黏膜光滑，色泽正常，未见明显异常。”2. 胃： 胃黏膜：观察胃黏膜的颜色（如红白相间、苍白等）、光滑度、有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、肿物等。“胃黏膜红白相间，以红为主，可见散在充血点。” 胃蠕动：描述胃蠕动的情况，是否正常、减弱或亢进。“胃蠕动正常
5、。” 胃液：观察胃液的量、颜色、性质。“胃液量中等，澄清。” 幽门：观察幽门的形态、开闭情况。“幽门圆形，开闭良好。”3. 十二指肠： 十二指肠球部：查看球部黏膜的颜色、光滑度、有无充血、糜烂、溃疡等。“十二指肠球部黏膜光滑，未见明显异常。” 十二指肠降部：描述降部黏膜及乳头的情况。“十二指肠降部黏膜光滑，乳头形态正常。”八、诊断1. 初步诊断：根据胃镜检查结果及临床表现，给出初步诊断。如“慢性非萎缩性胃炎”。2. 鉴别诊断：列出需要与该疾病进行鉴别的其他疾病，并说明鉴别要点。例如：“与胃溃疡鉴别，胃溃疡多表现为规律性上腹痛，胃镜下可见胃黏膜溃疡，边缘整齐，底部有渗出物等。”九、治疗方案1. 一般治疗：饮食调整（如清淡饮食、避免辛辣刺激性食物等）、生活方式改变（如规律作息、避免过度劳累等）。2. 药物治疗：列出具体药物名称、用法用量及疗程。如：“给予奥美拉唑肠溶胶囊 20mg，每日一次，口服，抑制胃酸分泌。铝碳酸镁片 1g，每日三次，口服，保护胃黏膜。疗程 4 周。”十、随访计划1. 随访时间：具体时间间隔，如 1 个月后复诊。2. 随访内容：观察症状变化、复查胃镜等检查。医生签名：医生姓名报告日期：具体年月日会计实操文库
