创伤的分类与治疗模型

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1、心理创伤的研究综述在弗洛伊德看来，各种神经症症状几乎都可以从儿童时期的创伤性经历找到原因。心理 创伤也是心理咨询和心理治疗的主要问题和症状之一。对心理创伤的正确认识，有助于解决 心理创伤带来的一系列问题。1心理创伤的含义及分类1.1心理创伤的含义创伤一般指由外界因素造成的身体或心理的损害;既可指由某种直接的外部力量造成的 身体损伤，也可指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理损伤1。而心理创伤往往伴随着身体损伤，两者也有相似性。Arne Hofmann将心理创伤的进程 和“顽固的伤口感染”类比，指出心理创伤“既可以通过受伤者自身免疫力和外源性帮助而 愈合，也可能因为这些因素支持不够而转变成慢性感染、

2、化脓、挛缩，并由此引发许多其他 症状”。总的来说，心理创伤是由突发的或持续性的生活事件引发的心理问题或心理障碍。这些 生活事件可大可小，大如战争、交通事故等，小如经常被我们忽略的父母对儿童的冷漠等， 创伤与恢复的作者朱迪斯赫尔曼认为，“创伤性事件是非常事件，但并非是因为他们 很少发生，而是因为他们破坏了普通人对生活的适应。而生活事件并非都可以成为创伤事 件。”生活事件能否成为创伤事件，主要取决于事件的严重程度和个体的易感性。1.2心理创伤的分类关于心理创伤分类的研究并不多，现在学界普遍认可Terr （1989）根据创伤事件出现的 次数而将创伤分为两型的分法一一“I型创伤是经受的突然的打击，II

3、型是长期或反复性的 折磨”2。Terr主要研究的是儿童心理创伤，其认为I型创伤后的孩子经常会出现DSM-III-R中“创 伤后应激障碍（PTSD）”，表现出重复、回避、高警觉等症状，展现出的心理特征有：（1） 完整详细的记忆。记忆中或许有差错，但这种创伤是永远忘不了的。（2）寻找解释，即Pynoos 等所说的“认知再评价”。（3）感知错误。II型创伤性儿童往往采取否认、压抑、分离、与攻击者认同以及反向攻击自己等防御机 制，这些对孩子的性格成长有主要影响II型创伤表现出的心理问题有：（1）否认和心理麻 木，他们回避谈论自己，对痛苦无动于衷。（2）自我催眠和分离，他们借此自我解脱，但往 往会产生性

4、格障碍。（3）愤怒，包括对自己的愤怒；愤怒及其不良极端后果代替了信任并出 现在其心理结构中。也有研究者根据创伤来源将心理创伤分为非人际创伤和人际创伤。非人际创伤指自然灾 难，如地震。人际创伤是因为人的原因，如被施暴。相比之下，人际创伤更广泛也更严重， 我们遇到的大多都是人际创伤，而且非人际创伤往往会引起人际创伤，因为引起非人际创伤 的灾难往往会有亲人的丧失、社会系统的丧失等等。2心理创伤的诊断标准心理创伤的诊断标准或定义非常重要。过于严格，某些需要治疗的病人就会被排除在外 （比如烧伤经过临床治疗缓解之后）；过于宽泛，则会纳入太多的生活事件（比如一个孩子轻微 的摔伤），心理创伤治疗的意义不大。心

5、理创伤在精神疾病中表现为“创伤后应激障碍（PTSD）”，其诊断标准可以借用“创1杨蕴萍，王倩.创伤：精神分析进展C.全国首届心理创伤治疗和危机干预学术研讨会论文集.北京:2005, 10.2 Terr：童年精神创伤及其影响。伤后应激障碍（PTSD）”的诊断标准。世界卫生组织颁发的国际疾病及相关健康问题统计 分类一一精神与行为障碍分类（ICD-10）和美国心理治疗协会颁发的心理障碍诊断和统 计手册（DSM-IV）都对“创伤后应激障碍（PTSD）有着明确的症状诊断标准。大致可以 根据以下标准来诊断心理创伤。（1）标准A：创伤性事件。“当事人突然遭遇或持久地陷人异乎寻常的威胁性或灾难性的事件或情境之

6、中，这类事 件或情境几乎可使每个人都出现深深的痛苦”（ICD-10，标准A，F43.1） o在DSMIV（309. 81） 中是这样定义的：“当事人亲身经历或目睹或面对某一事件或一些事件，包括死亡或死亡威 胁或严重的损伤，或可能危及自身的或他人的生理完整性”。两者都关注创伤性事件，特别关注生理层次的事件；强调创伤性事件带来的生理和心理 的影响，特别是心理的影响一一感觉受到威胁、持续的焦虑等等。（2）标准B：再体验。创伤性事件经常常会以特殊的方式被重新经历，患者以自身独特的方式重复着创伤性事 件的刺激，使患者被迫再次体验痛苦的过程。常见的形式有闪回、噩梦。闪回往往是由特定 诱因或情境引发，典型的

7、表现是创伤事件的片段如同黑白影片中的一个个画面一样，在当事 人的脑中反复闪现，其感受会十分痛苦。患者也会反复做一些与创伤经历有关的噩梦，这使 得他们感到恐惧和痛苦。一切能引发患者重复经历创伤性事件刺激的线索称为扳机，包括视觉印象（如目睹踩踏 事件后对密集人群的恐惧）、声音（如经历过被空袭的人对防空警报的警惕）、气味（如被醉 酒父亲家暴过的孩子对酒味的反感）、触觉印象（如幼年被性侵的人对伴侣亲近的敏感）、特 定的感受（如经历过车祸后对坐在车座甚至椅子上的恐慌）等等。这个标准强调的是再体验，这是心理创伤对人有着巨大影响的原因一一创伤事件的结束 不是结束，而是刚刚开始、通过其对患者心理的影响。（3）

8、标准C：回避。对任何能令其回忆起创伤体验的刺激存在持续的回避行为。这些刺激即包括一些事物、 情景，也包括与人在一起的情感反应，它们都会引起患者的回避。患者为了回避再次引发对 创伤的回忆，会在此后尽力避免与创伤性经历有关事物的接触。比如一位严重车祸的患者， 便有可能从此避免乘车或开车，而且相关恐惧很可能会泛化、扩大到其他方面影响正常生活。回避大致可分为两种形式。一种是行动上的回避，如回避有关创伤的谈话、活动甚至离 群索居；一种是记忆上的回避，如对创伤事件的回忆障碍，即分离性遗忘。行动上的回避影 响人的正常生活，记忆上的回避妨碍心理创伤的治疗。这个标准关注的是患者的防御机制一一回避，指出本能的回避

9、对患者的不利影响，这事 实上是患者的认知失调问题。这在临床上也是心理创伤治疗效果的评断标准之一。（4）标准D：敏感性。在心理创伤的严重情形里，患者会有持续的惊跳现象和敏感性，身体始终处于“警报状 态”，如睡眠障碍、易激惹和情绪爆发、注意力难以集中又会过度警觉等等。在这个标准里，心理创伤已经严重影响到了患者的生活，属于心理创伤的严重阶段。（5）标准E：时间的界定。关于心理创伤症状出现时间范围的诊断标准，众说纷纭。ICD-10和DSM-IV对此也没有 统一的标准，指出有的症状应该在“创伤性事件发生后6个月之内或某个创伤事件周期结束 之后出现”，特殊症状可以较晚出现，也指出只有在创伤性事件发生1个月

10、以后才能诊断。在临床中发现，有时症状是在事件发生几年、十几年、甚至几十年后出现。如美国许多 老兵越战回国后虽然政府给予了很好的待遇，但在战争后的几年、甚至十几年之后出现了酒 依赖、药物依赖、自杀或者杀人等严重的心理反应。而另一方面，生活中创伤事件是不可避 免的，但在有力的社会支持和心理干预下，有些创伤事件并不会造成后期的心理创伤。这个标准虽然提出了一个相对明确的时间框架，但也指出并非是一成不变的；在临床上 有一定参考意义，但更需要的是积极干预。3心理创伤的治疗模型关于心理创伤治疗的方法有很多，但没有统一有效的方法一一对于不同的心理创伤、心 理创伤的时间等等，需要不同的方法。（1）心理动力治疗弗

11、洛伊德对创伤的理解包含三个成分：童年早期历的事件，青春期后经历的事件及后期 经历事件触发的对早年事件的记忆；可以看出弗洛伊德对创伤事件的关注是基于创伤性记 忆，这也是心理动力治疗的本质。心理动力学治疗创伤主要有三个阶段：增强安全感、回忆创伤经历和重建创伤记忆。第 一个阶段主要是要使患者足够坚强，能够面对创伤经历；第二个阶段主要是帮助患者将创伤 经历表达出来，将创伤症状原因分离出来。第三个阶段是在借助想象或者催眠，对患者的自 我、人际关系和社会功能进行连接、整合和修复。（2）眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）3EMDR是由Shapiro创立的、新近发展的心理创伤治疗最有效的方法之一。Shapiro

12、认 为眼动能够促进创伤性事件认知加工，EMDR的具体做法有：要求患者双眼睁开，并追随 治疗师的手指向两侧快速移动；同时要求患者想象创伤当时情景，重新体验创伤经历并将其 语言化。EMDR主要包括稳定化、创伤的处理和重新融入生活。Shapiro（ 1995,1998）描述EMDR 治疗有8个步骤：Q采集一般病史和制定计划；Q帮助患者稳定情绪和进行必要的准备；Q 采集创伤病史；Q敏和修通；。植入；。躯体扫描；Q结束；Q再评估。其中步骤Q Q Q 用途主要在于建立明确的诊断，并为创伤工作起到稳定和准备作用；步骤Q Q Q就是提供 具体的应对方式，本质就是对创伤的再经历，并对出现的积极观念进行强化；步骤

13、Q Q是 对整个治疗结果的确定，包括患者重新融入生活。（3）艺术创作治疗 Arne Hofmann： EMDR治疗的初期基础、诊断与治疗计划（上）。西华大学学报，2011年。 4赵冬梅：心理创伤的治疗模型和理论。华东师范大学学报，2009年。5雷鸣，张庆林：创伤后心理复原的生理机制。心理科学进展，2009年。6林瑶，吴和鸣，施琪嘉：创伤的代际传递。心理科学进展，2013年。艺术创作治疗也是近些年比较流行并取得一定成效的疗法，包括绘画治疗、舞蹈治疗、 阅读治疗等等。绘画治疗主要运用绘画这种象征方式表达出患者潜意识中隐藏的内容，患者一般不会有 强烈的反抗，有利于真实信息的收集；绘画治疗在处理情绪、

14、冲突、创伤等心理问题的作用， 已经被许多国内外的研究所证明。绘画治疗师Robin认为绘画治疗的作用机制在于，人类的 思维是视觉的，创伤经历很难用语言描述，而绘画等艺术的表达具有隐蔽性，更能把患者的 记忆、经历表达出来；另一方面绘画治疗包括心理治疗和创造两个平行的过程，绘画过程中 的创造性能给患者提供一种看待自己问题的新方式。绘画疗法通过让患者将创伤经历和记忆 表达出来，让患者认识自己潜意识中的问题，从而将负能量释放出来、将负能量转化为正能 量，达到心理创伤治疗的目的。舞蹈治疗是让患者进行创造性的舞蹈活动，来获得自我满足和认同。其治疗理念基于两 点：一是身心一致，身体状态和心理状态会相互影响，身

15、心整合才会促进身心健康；二是创 造能带给人满足感、能够促进人的心理健康。舞蹈疗法本质上是一种发泄和发现一一患者将 内心创伤的发泄和对自己创造的发现。阅读治疗是被广泛提倡的、对心灵进行自我疗伤的方法。其原理在于阅读可以带来心灵 的愉悦和满足，可以在患者心理失衡、失控的情况下，起到暂时性缓解的作用。值得注意的是，艺术创造治疗是无害的，往往会起到令人惊讶的效果；但艺术创造治疗 不是绝对的，更不是万能的，作为辅助疗法，则不失为一种好办法。4心理创伤的研究展望现代社会越来越多人开始关注心理问题，而心理创伤是心理问题的一个重要原因。心理 创伤的生理机制、发展形式和更为有效、更为创新的治疗方法则是研究者们需

16、要进一步研究 的。（1）创伤后心理复原机制的研窕。生活中可以发现、研究也已经证明，许多生活事件 造成心理创伤后，人是可以自我心理复原的。创伤后心理复原机制中的社会支持、心理弹性、 心理复原的生理机制以及三者之间的相互作用，都需要进一步研究。（2）心理创伤发展形式的研究。主要有两方面：一方面是各类创伤事件后心理创伤症 状的发展，尤其是不同发展阶段的特点；一方面是心理创伤的代际传递发展6,创伤事件不 会仅仅作用于当事人一代，而是波及到处于该环境中的重要他人，尤其是家人。心理创伤代 际传递中不同代之间在表现形式、诊断和治疗上的差异，关注代际创伤额外带来的积极意义， 这些都需要进一步研究。（3）治疗方法的研究。新世纪以来心理学进入快速发展和大众化阶段，这给心理创伤 治疗方法指出了两个方向：一是更为有效的治疗方法，这要求