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1、卜一、分娩管理评审标准评审要点机构和相关人员按照中华人民共和国母婴保健法及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定 取得相应资质。机构和相关人员按照中华人民共和国母 婴保健法及其实施办 法以及卫生计生行政 部门有关规定取得相 应资质。【C】1. 机构具备卫生计生行政部门核准的相 关资格。2. 助产技术人员取得母婴保健技术考 核合格证书。3. 分娩室“2小时X7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在 场，咼危妊娠分娩时必须有产科医师和 新生儿医师在场。4. 相关助产人员知晓本岗位的履职要 求。查阅资料1. 查看医院执业许可证（有相关执业范 围）2. 查看医院开展的经卫生行政部门核准 的产
2、科医疗技术，服务项目清单与审批 材料3. 提供助产人员清单（含人员名单、职 称、执业证、母婴保健技术考核合格证 书）4. 助产人员培训资料访谈调查随机抽查助产人员三名（护士长、组长、 低年资助产人员各一名），对本岗位履 职的知晓度，合格率 100%【B】符合“ C”，并1. 每年对已经取得母婴保健技术考核 合格证书助产人员，进行能力与安全 评价，有记录。2. 助产人员有继续教育培训计划和执行 记录查阅资料1. 提供每年对助产人员进行能力与安全 评价的记录（含培训计划、培训内容、 理论与操作考核试卷成绩单）2. 提供助产人员近三年继续教育培训计 划和执行记录（参加继续教育清单、学 分证书）【A】
3、符合“ B”，并有相应的管理组织 及主管职能部门监管。查阅资料1. 查看职能部门的监管记录2. 查看孕产保健部履行监管召开例会的 记录跟踪核实从相应的管理组织及主管职能部门的监 督检查记录中抽取一个事例作为案例， 追踪其检查方法、监督意见与所发现问 题的处理结果，通过对助产人员能力与 安全工作质量的评价，及时调整管理制 度与措施，监督到位率 100%有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。有助产管理和分娩质 量管理相关制度和人 员职责，制订分娩管理 质量和持续改进方案【C】1. 有各项助产管理和分娩质量管理的相 关工作制度及执行记录，有专人负责2. 相关助产人
4、员知晓本岗位的管理制度 要求。查阅资料1. 科室制定的制度与职责清单，有分娩 质量管理、助产管理相关制度（明确专 人负责）2. 科室制定的分娩管理、质量和持续改并落实。3.根据相关法律法规、规章制度和相关 标准，结合本院实际，制订分娩质量和 持续改进方案。进方案3科室的质量管理工作记录4.人员培训记录 访谈调查随机抽查管理人员，医师、助产人员各 一名，对本岗位的管理制度要求的知晓 率【B】符合“C”，并1.由中级职称以上医师负责产房质量官 理。2科室至少每季度对方案执行和制度洛 实进行考核评价，有记录。3.对考核结果进行分析，并提出改进措 施。查阅资料1科室人员技术档案2科室业务学习、培训考核
5、记录(含每 季度对方案执行和制度洛实进行考核评 价的记录、对考核结果进行分析与整改 记录)现场核查1. 现场核实是否由中级职称以上医师负 责产房质量管理2. 查阅对方案执行和制度落实，进行考 核评价记录中提出的两条问题，核实是 否落实持续改进【A】符合“ B”，并科室有定期检查的 结果，有持续改进的事实。查阅资料查看科室的检查记录跟踪核实从科至对分娩质量官理、助产官理各项 制度、对各项制度职责和方案执行情况 定期检查评价，整改情况的记录中，抽 取一个案例，核实是否落实整改3.1122建立分娩风险管理和 预警的制度与流程，确 保助产技术项目安全、 有效、适宜。【C】1. 建立分娩风险管理和预警的
6、制度与流 程。2. 有分娩风险防范的相关制度与程序文 件。(1) 有产房的质量与安全管理制度。(2) 有分娩相关的各种诊疗常规。(3) 有明确的岗位职责， 各级医护人员知 晓自己的岗位职责。(4) 有明确的质量安全指标。(5) 定期召开医疗安全会议，并有相应记 录。3. 有分娩风险防范的具体措施。(1) 产房人员熟悉产房各项安全管理制 度，并严格执行。(2) 有定期各项安全指标的院内抽查及 科内自查，并有相应记录。(3) 及时发现安全隐患，记录在案并制订 防范措施。查阅资料1. 制定的分娩风险管理和预警的制度与 流程2. 制定的产房质量安全管理制度、分娩 诊疗常规，产房各级各类人员岗位职责、
7、质量安全指标3. 每月一次的医疗与安全分析会议记录4. 定期进行各项安全指标的科内自查记 录5. 定期进行各项安全指标的院内(医疗 行政查房、保健与临床相结合查房、大 部检查)抽查记录6. 对发现的安全隐患制定的防范措施7. 制定的孕产保健诊疗规范与操作规程 (含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施)访谈调查随机抽查科主任、护士长、医、助产人4. 有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、 产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施。5. 助产人员熟悉本岗位的风险防范与预 警要求。员各一名，了解其对本岗位安全管理制 度、岗位风险防范和预警要求的知晓情 况，知晓率100%【
8、B】符合“ C”，并1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。2. 有定期举行产科急救预警演练的记 录。查阅资料1. 查看职能部门检查记录2. 产科急救预警演练的培训计划、培训 内容、定期演练记录【A】符合“ B”，并有相关职能部门定 期检查的结果，有持续改进的事实。跟踪核查提供案例或事实说明，通过建立分娩风 险管理和预警的制度与程序，定期进行 了预警演练、职能部门进行定期监管评 价，持续提高管理质量，确保助产技术 项目安全、有效、适宜、改进分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。分娩室设置符合医院 感染管理办法和医 院隔离技术规范要 求，布局合理，有分娩 室的管理制度，有检查 监督部
9、门执行记录。【C】1. 有分娩室的管理制度。2. 产房相对独立，周围清洁无污染源。3. 分娩区总面积应在 100平方米以上， 应集中设在病区一端，远离污染源，应 有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房 与污物专用通道。4. 产房应有调温、控湿设备，温度保持 在2426 C,湿度以 5060%为宜， 新生儿抢救台温度在 3032 C。各房间 应设足够的电源接口。5. 洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏 式、肘式、感应式），室内配备动态空 气消毒装置。6. 隔离待产室和分娩室所有器械应单独 使用，用后的产房、产床应彻底消毒。7. 艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院 感防控符合相关要求。查阅资料1. 产房制
10、订的各项管理制度（含消毒隔 离制度）2. 产房建筑布局图3. 科室制定的艾滋病病毒感染孕产妇住 院分娩的院感防控制度与流程现场核查1. 现场核查产房布局是否符合院感要求2. 现场核查产房面积、环境、设施设备 是否符合要求3. 隔离待产室和分娩室的设置、院感防 控是否符合要求【B】符合“C”，并1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。2. 缓冲区：面积不小于 20m 2。3. 分娩间单人单间，每间面积不小于25m 2,内设有独立的洗手间；若设置为 两张产床的分娩室，每张产床使用面积 不少于20m 2。4. 有单独的可陪产的独立分娩室。5. 产房设有独立的产科手术室，或产房 有到达手术室
11、的快速通道查阅资料查看职能部门的履行监管检查记录 现场核查1. 核实缓冲区、分娩单间、独立分娩室 的面积符合评审要求2. 核实产科手术室的设置、产房有到达 手术室的快速通道，符合评审要求【A】符合“ B”，并相关职能部门与医 院感染管理部门定期监督检查，有定期 检查的结果（问题与缺陷），有持续改 进的事实。查阅资料1. 查看职能部门的监管记录2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录跟踪核实提供案例或事实说明，职能部门与医院 感染管理部门履行定期监督检查、评价， 持续提高管理质量有产程中所需物品、药 品、抢救包、抢救流程 图和急救设备，固定位 置，定期检查维护，及 时补充和更换。【C】1.
12、 有产程中所需物品、药品、抢救流程 图和急救设备的管理制度。2. 配备专门抢救包（如产后出血包括宫 纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等 卜长效宫缩剂、新生儿 复苏器材等。3. 分娩室设备、急救药品齐全，满足分 娩操作的需要，固定位置，定期检查维 护，及时补充和更换，有定期检查维护 记录。4. 相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉 药品及急救设备位置及性能。查阅资料1. 医院制定的抢救流程图（上墙）和急救设备管理制度2. 分娩室设备设施、药品清单；定期检 查维护记录3. 人员培训（药品及急救设备位置及性 能、操作培训）记录现场核查1. 核查分娩室物品、药品准备齐全2. 核查各类专门抢救
13、包 （如产后出血包、气囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞 抢救包等）长效宫缩剂，新生儿T组合复苏器及中心静脉留置管等器材准备是 否齐全考试考核随机抽查两名医护人员考核药品、急救 设备的位置和使用，知晓率 100% 访谈调查抽查两名管理人员（科主任、护士长或 组长），考核本部门管理要求，知晓率100%【B】符合“C”，并1. 配备专门的仪器维修人员、维护手册2. 科室有每月定期检查产程中所需物 品、药品和急救设备的记录，对问题与 缺陷有改进措施。查阅资料1. 查阅物资设备部门为产房配备专门的 仪器设备维修人员的维护记录，仪器设 备的维护手册2. 科室定期检查产程中所需物品、药品 和急救设备的记录、
14、存在冋题和改进效 果的评价记录现场核查抽取维护手册中的两条记录，核查专门 维修人员对科室仪器设备是否熟悉【A】符合“ B”，并相关职能部门（医 务科、护理部、药剂科、设备科等）对 问题与缺陷改进效果有评价、有记录。查阅资料1. 查看职能部门的监管记录2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录跟踪核实提供案例或事实说明，主管职能部门（医 务科、护理部、药剂设备科），定期履行监管职能，对问题与缺陷改进效果有 评价，持续提高管理质量加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并
15、获得冋意，相关 内容有记录。3.1141按照诊疗规范进行各 项诊疗及操作，减少孕 产妇及新生儿并发症。【C】1. 熟练掌握产前检查及正常分娩的处理 技术。(1) 咼危妊娠的筛查、诊断、处理。(2) 妊娠高血压疾病的诊断及处理。(3) 产科急危重症的早期识别。(4) 各种催、引产术的技术、方法和并发 症的处理。(5) 正确绘制产程图。(6) 难产的识别、紧急处理。(7) 产程中母婴监测技术：阴道检查、生 命体征的检查、胎心监护、羊水异常的 识别等。(8) 软产道损伤的处理技术。(9) 产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、 正确测量及估计出血量的方法、处理。(10) 心肺复苏技术。(11) 消毒和隔离技术。(12) 健康教育和咨询指导技术。(13) 母乳喂养适宜技术。(14) 新生儿危险因素识别、紧急处理， 新生儿复苏技术(包括气管插管)。(15)
