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1、提出工伤认定申请需要提供的材料（）填写工伤认定申请表（1份）（二）工伤认定申请书:个人提出工伤认定申请的需提供职工个人的工伤认定申请书; 单位提出工伤认定申请的需提供用人单位出具的工伤认定申请书及职工个人的工伤认 定申请书（各1份）（三）受伤职工身份证复印件（1份）（四）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。如：劳动合同、工 作证、签到表、工资单等复印件。（1份）（五）医疗机构出具的系统完整的诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供 合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书复印件。（各1份）（六）两人以上的事故现场证明人证明材料原件（包括事故时间、地点、经过、证明人 工作单位及
2、与伤者的关系、证明人签名、证明人按手印，证明时间、证明人联系电话等1 证明人身份证复印件。（各1份）（七）单位及受害职工是否参加工伤保险的证明原件。（1份）（八）用人单位的营业执照、组织机构代码证复印件等（单位提出工伤认定申请需要提 供 （1份）（九）工伤认定部门要求提供的其他材料（十）有下列情形的，还应当提供以下相关证明材料:1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关证明或人民法院的判决书;2、因工外出期间发生事故下落不明，要求认定因工死亡的，提交单位指派外出证 明材料和人民法院宣告死亡的结论；3、.在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮 渡、火车事故引起的伤
3、亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故责任认定书或者人民 法院的判决书或者其他相关部门的有效证明；4、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的， 提交医疗机构的抢救记录和死亡证明及相关病历材料；5、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定， 提交事发地县级以上有关部门出具的有交攵证明。（H:1、若受害职工死亡，需要提供死亡证明复印件2、到当地社保局开具参保证明原件3、若工伤职工的近亲属提出工伤认定申请,需提供与工伤职工的关系证明。如结 婚证、户口本复印件等4、若在单位组织的运动会等活动中受伤，需要提供有关活动的文件。5、若因工外出受伤，需
4、提供单位的派遣文件或差旅单复印件等资料。6、所提供材料按工伤认定申请表、工伤认定申请书、受伤职工身份证复印件、医 疗诊断证明、证词材料、劳动关系材料、参保证明等顺序整理装入档案袋，档案袋封皮 处注明受伤职工的姓名、单位、联系方式及申请人的联系方式。联系电话:8586156温瞰示：1、职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病， 所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，受伤害 职工或者其近亲属、工会组织应在1年内向劳动保障部门提出工伤认定申请。2、表格正反面打印填哀说明L用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位，在首页申请人处加盖单位
5、公章。3 .伤害部位一栏填写受伤害的具体部位或所患疾病。4. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5. 职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按 实际接触时间填写，不是职业病的不填。6. 受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因 以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料:因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关证明或人民法院的判决书。上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故 引
6、起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理部门的交通事故责任认定书或人民法院的 判决书或其他相关部门的有效证明。因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下 落不明的，提交人民法院宣告死亡的结论。在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机 构的抢救记录和死亡证明及相关病历材料。属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交 有效证明。属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及 医疗机构对旧伤复发的诊断证明O对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。7.
7、受伤害职工或近亲属、工会组织意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上内容是否真实。8. 用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，单位负责人签字并加 盖单位公章。9. 此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。编号:XX人社工伤认字第 号工伤认定申谪表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤职工地址：联系人：联系电话：用人单位及地址：联系人：联系电话：填表日期：XX人力资源和社会保障局制职工姓名性别昭八、片出生年月日身份证号码工问立职业、工种 或工作岗位参加工作 时 间事故时间诊断时间伤害部位或 疾病名称职业病名称接触职业病 危害岗位接触职业病 危害时间受伤害经过
8、简述（可附页）:受伤害职工或近亲属、工会组织意见:签字年 月日用人单位意见：负责人签字公章年 月日社会保险行政部门意见:印章年 月日备注：附件2工伤认定申请书模板（仅供参考）工伤认定申请书（个人）申请人：张三性别：女，,/ / 、 I I xlx six six six six six six six six six six six six six six six six six six six six six six six|=y 4Z_S-t r a . 不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不受伤部位：左脚工作单位：美好生活公司联系电话：133*申请事项：我于2018年1月1日15时25分在美好生活公司打扫卫生时， 在下楼梯的过程中不慎踩空，将左脚扭伤（受伤过程阐述清楚即可）。 2018年1月1日在鄂尔多斯市中心医院诊断左脚踝骨折。现我提出 工伤认定申请。申请人（签字按手印）：张三2018年1月3日工伤认定申请书（单位）兹有我单位职工张三，于2018年1月1日15时25分在美好生活公司打扫 卫生时，在下楼梯的过程中不慎踩空，将左脚扭伤（受伤过程阐述清楚即可）。 2018年1月1日在鄂尔多斯市中心医院诊断左脚踝骨折。现我单位提出对该职工 进行工伤认定申请。申请人（盖章）：美好生活公司2018年1月3日
