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1、文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 附件3调查表编号 ID全国慢性病预防控制能力调查表（适用于基层医疗卫生机构）省（自治区/直辖市）：_地区地级市/ 州：_区/ 县/ 县级市/ 旗: _被 调 查 单 位 名 称: _调 查 员 姓 名：_ 调 查 员 职 务：_ 调 查 员 电话/传真：_ 调 查 员 E-mail: _ 中国疾病预防控制中心二一四年九月全国慢性病预防控制能力调查表(适用于基层医疗卫生机构)第一部分 基本情况1、2013年，您单位服务辖区的范围： 平方公里 .A12、2013年，您单位服务覆盖人口情况（以所在辖区公安部门登记数据为准）：家庭户数 户； A21 总人
2、口数（常住人口） 万人， .A22 其中户籍人口 万人， .A23 暂住人口（办理暂住证） 万人， .A24 65岁以上老年人口 万人。 .A253、举办您单位的主体为 A3（1）全民 （2） 集体 （3）社会团体 （4）私人 （5）其它 4、（仅询问社区卫生服务中心）辖区内规划设置 个社区卫生服务站 “辖区内设置的社区卫生服务站/村卫生室”：泛指被调查基层医疗卫生机构服务辖区内设置的所有社区卫生服务站（村卫生室）。如无特别说明，问卷中的“社区卫生服务站/村卫生室”都作此解释。如果被调查单位辖区内没有社区卫生服务站/村卫生室，此处所有“ ” 中均填“0”，且表后其它有关社区卫生服务站/村卫生室
3、的问题，均跳过。， A41 2013年，已经设置 个，（如果此处填“0”，则后面涉及社区卫生服务站的问题均跳过） A42其中与中心实行一体化管理 “一体化管理”社区卫生服务中心根据当地卫生行政部门的规定对辖区内的社区卫生服务站实行统一的一体化管理。的 个。 A435、（仅询问乡镇卫生院） 2013年，辖区内有 个村卫生室1。（如果此处填“0”，则后面涉及村卫生室的问题均跳过。） A5第二部分 基础配置1、2013年，您单位在岗的卫生技术人员 “卫生技术人员”包括执业医师、执业助理医师、注册护士、药师（士）、检验技师（士）、影像技师（士）、卫生监督员和见习医（药、护、技）师（士）等卫生专业人员。
4、不包括从事管理工作的卫生技术人员（如院长、副院长、党委书记等）。 为 人， B11 其中在编人员为 人。 B12 在岗人员中执业（助理）医师 人； B13 在岗人员中注册护士 人； B14 在岗人员中取得执业资格的药剂人员 人； B15 在岗人员中从事公共卫生服务的人员 人； B16 在岗人员中从事慢性病管理工作的人员 人。 B172、您单位2013年到账的财政拨款经费 “财政拨款经费”指被调查基层医疗卫生机构 2013年已到账的各级（国家、省、地市、县区）财政拨款经费，包括基本公共卫生服务经费。为 万元， .B21 其中基本公共卫生服务经费 万元。 .B223、2013年，您单位所在县（区）
5、户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准 “所在县（区）户籍人口人均基本公共卫生服务经费标准”是指 2013年被调查基层医疗卫生机构所在县（区）各基层医疗卫生机构获得的基本公共卫生服务项目经费的基本补助数额。为 元/人/年 B31 其中各级财政的投入比例分别为： 国家财政占 % B32 省级财政占 % B33 地市级财政占 % B34 县（区）级财政占 % B354、2013年，您单位所在县（区）配置基本公共卫生服务经费时是否考虑到非户籍常住人口？ B4 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第6题）5、2013年，您单位所在县（区）非户籍常住人口人均基本公共卫生服务经费标准为 元/人/年。
6、B56、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目高血压患者管理工作 进行费用核算？ B6 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第8题） 7、2013年，您单位管理一名高血压患者获得财政补助额度为 元。 B78、2013年，您单位所在县（区）是否针对基本公共卫生服务项目糖尿病患者管理工作进行费用核算 B8 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第10题） 9、2013年，您单位管理一名糖尿病病例获得财政补助额度为 元。 B910、2013年，您单位及您单位辖区内的社区卫生服务站/村卫生室慢性病防控相关设备或仪器的配备情况相关设备或仪器名称您单位是否配备是 否配备此设备
7、或仪器的社区卫生服务站/村卫生室个数体重秤 B1011 B1012身高计 B1021 B1022腰围尺 B1031 B1032血压计 B1041 B1042血糖仪 B1051 B1052B超 B1061 B1062肺功能仪 B1071 B1072心电图机 B1081 B1082生化仪 B1091 B1092X线机B10101B10102用于健康教育工作的影像设备B10111B10112第三部分 培训、指导情况1、2013年，您单位是否举办过慢性病防控相关的技术培训班 “慢性病防控相关的技术培训班”:指为开展慢性病防控相关专项工作或提高慢性病防控工作人员能力而开展的专业培训，包括继续教育，不包括
8、一般讲座或学术交流。“您单位举办的慢性病防控相关培训班”主要是指对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室及本单位的工作人员进行的慢性病防控相关培训， 也包括对其它社区卫生服务中心和辖区外社区卫生服务站/村卫生室工作人员进行的的慢性病防控相关培训。？ C1 （1）是 （2）否 （选择否，请跳至本部分第5题）2、2013年，您单位举办过 次慢性病防控相关的技术培训班。 C23、2013年，您单位举办的慢性病防控相关培训班培训的总人次数 “培训的总人次数” ：培训的总人次数=每次来参加培训的人数之和。为 人次。C34、2013年，您单位所在辖区有 个社区卫生服务站/村卫生室参加过您单位举办的慢性病防控相关
9、培训班。 C45、2013年，您单位是否有工作人员参加过其他单位举办的慢性病防控相关培训 “工作人员参加过其它单位举办的慢性病防控相关培训”主要指本单位工作人员参加的由卫生行政部门、疾控中心或医院等机构举办的慢性病防控相关培训。 ？C5 (1)是 (2)否 （选择否，请跳至本部分第7题） 6、请将2013年您单位工作人员参加慢性病防控相关培训的情况填入下表培训举办单位您单位是否有人员参加是 否您单位参加的次数您单位参加的人次数 “您单位参加的人次数” ： 参加的人次数=每次参加培训的人数之和（根据不同举办机构，分类统计）卫生行政部门C611选择否请跳至下一行C612C613疾控中心C621选择否请跳至下一行C622C623医院C631选择否请跳至下一行C632C633其它机构或部门C641选择否请跳至本部分第7题C642C6437、2013年，您单位是否对辖区内的社区卫生服务站/村卫生室开展过慢性病防控相关的
