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1、质量管理持续改进制度1、目的不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。2、范围适用于公司内各项活动的持续改进项目。3、术语突破性项目。即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动4、职责4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”
2、，并_实施5、控制程序5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围：a）过长的生产周期；b）报废、返工和返修；c）人力和材料的浪费；d）质量成本；e）产品难以装配或_；f）过多的搬运和贮存；g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。5.2.3持续改进的一般过程：1a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进
3、的区域，并记录改进的原因：b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标；c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因；d）拟定对策并实施。寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法；e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标；f）实施新办法并规范化。用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案
4、。改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到：a）要检查进度，并上报本部门负责人；b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施；c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改_定表”。a）归口管理部门在各部门填报“持续改_定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年_月份列入考核；c）持续改进项目完成后，根据效果在_月底进行评定奖励。6、使用表格持续改进计划持续改_定表第二篇。医疗质量管理与持续改
5、进制度一、医院必须把医疗质量放在第一位，把医疗质量管理与持续改进纳入各项工作中。二、医院成立医疗质量管理小组，专兼职人员负责医疗质量管理及持续改进工作。三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程杜绝差错事故保证医患权利。五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查一次本科医疗质量;院医疗质量管理小组每月_一次全院检查，每季度进行一次总结点评。六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见，有利于不断改
6、进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续改进工作的真正落实。医患沟通制度为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，制定本制度。一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。二、医患沟通的时机（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住
7、院事项进行沟通。（三）主管医师必须在患者入院后_小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署入院病情知情书。（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者及时沟通：1.患者病情变化时;2.有创检查及操作处置前;3.变更主要治疗方案时;4.贵重药品使用前;5.发生欠费且影响患者治疗时;6.危、急、重症患者疾病变化时;7.术前和术中改变术式时;8.麻醉（范本）前（应由麻醉（范本）师完成）;9.输血或血液制品前;10.对医保、农合患者采用医保、农合目录外诊疗或药品前。（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行
8、沟通。三、医患沟通的内容（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。（三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、_等。四、医患沟通
9、的方式可根据实际情况采取面对面沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。（二）在主管医生与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。（三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，主管医生应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。（四）如已经发生纠纷的病人，应由上级医生和科主任重点沟通。（五）当下级医生对某种疾病的解释不
10、肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。（六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医生之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医生对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。（七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。（八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少_次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。五、医患沟通的记录（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合病历书
11、写规范的要求按规定记录清楚。（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。六、医患沟通的评价（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。（二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，医院将从经济或行政方面给以从重处罚。七、七、沟通中要求做到一个宗旨、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免;（一）一个宗旨。诚信、尊重、同情、耐心。（二）两个技巧。多倾听、多解释，即多听患者及家属的想法和要求;对患者及家属多说、多介绍、多解
12、释。（三）三个掌握。掌握患者的病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况;掌握患者及家属的社会心理状况。（四）四个留意。留意患者及家属的情绪状态;留意患者及家属受教育程度及对沟通的感受;留意患者及家属对疾病的认知程度和对交流的期望值;留意自己的情绪反应，学会自我控制。（五）五个避免。避免强求对方即时接受事实;避免使用易刺激对方情绪的语气和语言;避免过多使用病人及家属不易听懂的专业语汇;避免刻意改变对方的观点;避免压抑对方的情绪。病案借阅制度，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位
13、所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结如下：一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上。二、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过_天，如需继续使用，应办理续借手续。三、借阅者必须亲自前往病案室借阅，不得他人代借、转借。四、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印、不得泄露患者隐私，要确保病案完好无
14、损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。本院医师调离或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。病案保密制度一、病案是医务人员的工作记录，是具有法律效力的医疗文书。所有参与病案完成的医护、医技、病案管理人员等，都要自觉维护病案资料的安全，都有维护患者信息的义务。二、患者享有对其病案的保密权，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、工作单位、_号、_号码、疾病起始经过、治疗经过、检查结果、诊断结果、疾病转归情况等。三、患者有权了解疾病情况、诊疗措施、费用及预后，并享有对其病情保密权。患者根据医疗机构管理条例实施细则有权复印有关病历资料;医院受理患者本人或其代理人、死亡患者近亲属
15、或其代理人、保险机构复印或复制病历资料的申请。四、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效_明，由医务科审核后予以协助办理。五、医务人员应严格遵守医院借阅制度，诊疗患者的医务人员可以借阅该患者相关病历;对与该患者无关的医务人员，为维护患者利益，病案管理人员有权拒绝借阅病案。六、住院病历不外借。七、因科研、教学需要或临床科室用于死亡讨论的可借阅病历，需经病案管理员同意后方可借阅。病案复印制度一、病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理：患者本人或其代理人;死亡患者近亲属或其代理人;保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料：三、申请人为患者本人的，应当提供其有效_明。四、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效_明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。五、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效_明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。六、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有
